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Dada la elevada prevalencia de la enfermedad mental entre las personas usuarias de los servicios de justicia juvenil y, en particular, entre las y los menores y jóvenes ingresados/as en centros de reforma, no hemos querido olvidar en este estudio un apartado dedicado a estos/as.

Sin embargo y afortunadamente, hemos de empezar por señalar que la situación de los y las menores no es equiparable a la de las personas adultas, principalmente por los siguientes motivos:

• Los centros penitenciarios como lugares aislados del tejido normalizado, como medio cerrado y segregador de la persona, no resultan comparables con los centros de internamiento de menores, en los cuales el componente educativo de la intervención y la relación con el exterior y con los recursos comunitarios determinan la atención, estableciendo una clara diferencia con relación a aquellos.
  
  
• La pena de prisión, a diferencia de otras medidas privativas de libertad que se adoptan en la jurisdicción de menores, constituye en sí misma un lugar patógeno que desencadena y activa determinados síntomas, agrava trastornos mentales previos (en cuanto hecho estresante, convivencia forzada, aislamiento, inactividad…) o genera otros trastornos, en especial adaptativos.

Como consecuencia de este análisis, la situación de los y las menores no nos lleva a recomendar la creación de estructuras específicas de atención, sino a insistir en la necesidad de dar respuesta a los mismos desde la red sociosanitaria normalizada. Por ello, en este apartado ponemos el acento en la prevalencia de la enfermedad.

El diagnóstico de trastornos mentales en la población infantil y adolescente es cada vez más frecuente. En los últimos años se ha reconocido que gran parte de los trastornos psiquiátricos de la adultez tiene su inicio en la juventud. El diagnóstico precoz de dichos trastornos es condición imprescindible para poder brindar a esta población el abordaje específico y eficaz necesario para la prevención secundaria y terciaria de ulteriores complicaciones y consecuencias sociosanitarias.

Atendiendo a los datos estadísticos oficiales, el diagnóstico de los trastornos mentales en menores no deja de aumentar. Así y de manera general e introductoria, analicemos las tasas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), que superan el 7% en los niños y niñas en edad escolar. Se trata de un dato significativo si partimos de que el TDAH supone hasta el 50% de las derivaciones a los servicios de psiquiatría infanto-juvenil y de que se asocia con el consumo de tabaco, alcohol y drogas, y provoca un mayor número de condenas y delitos en los menores.

Los trastornos del comportamiento también muestran prevalencias elevadas en la población infantil general, estimándose estas en torno a un 2-12% de la población infantil. Entre los factores etiológicos de los trastornos graves de conducta suelen citarse el inadecuado cuidado por parte de los padres, la exposición a la violencia y las cuestiones relacionadas con el vínculo. Las potenciales repercusiones sociales del problema estriban en el hecho de que hasta el 40% de los menores con diagnóstico de trastorno disocial en la infancia se convertirán en adultos antisociales (patrón de conductas inmorales y socialmente irresponsables, caracterizado por el desprecio de los derechos de terceras personas), especialmente aquellos que consumen estupefacientes a edades precoces (muy frecuente en nuestro medio), viven en condiciones de pobreza o tienen una historia de ubicación fuera del hogar. Estudios más recientes corroboran que los estilos parentales, las conductas antisociales en miembros de la familia y la presencia de disarmonía o separación familiar aumentan más de dos veces el riesgo de conductas antisociales en los y las adolescentes.

La prevalencia de estos y otros trastornos mentales (incluyendo trastornos afectivos y trastornos psicóticos del espectro esquizofrénico) es mucho mayor en las y los menores usuarios de los recursos destinados a justicia juvenil. La Academia Americana de Psiquiatría Infanto-juvenil estima que entre el 40 y el 70% de los menores en contacto con los servicios de justicia juvenil pueden padecer un trastorno mental.

A pesar de ello, tal y como señala la Academia Americana de Pediatría, los trastornos mentales (y muchos trastornos físicos también) no son diagnosticados a tiempo en esta población, perdiéndose un tiempo precioso para la prevención de complicaciones posteriores y la posibilidad de una recuperación funcional precoz y completa.

Las conclusiones de un reciente metaanálisis llevado a cabo en la Universidad de Oxford son clarificadoras y arrojan tasas de prevalencia de trastornos mentales hasta 10 veces superiores a las de la población infanto-juvenil general.

Este trabajo, que supone el análisis de 25 estudios e incluye datos de 13.778 chicos y 2.972 chicas de entre 10 y 19 años usuarios de recursos de justicia juvenil, estima que las prevalencias de psicosis, TDAH, depresión y trastornos de conducta son de 3,3%, 11,7%, 10,6% y 52,8% respectivamente en chicos; y de 2,7%, 18,5%, 29,2% y 52,8% en chicas. Merecen una especial atención las elevadísimas frecuencias de trastornos del espectro esquizofrénico y la alta prevalencia de trastornos depresivos en el sexo femenino. Aunque tratándose de población menor el estudio no establece diagnósticos de trastornos de la personalidad, sí establece unas tasas muy elevadas de trastornos de la conducta (más de la mitad de usuarios y usuarias han recibido este diagnóstico), por lo que puede inferirse una elevada prevalencia de chicos y chicas con patrones de personalidad compatibles con este diagnóstico.

Los trastornos de la personalidad comprenden diversas alteraciones y modos de comportamiento clínicamente relevantes, que tienden a ser persistentes y son la expresión de un estilo de vida y de la manera que el individuo tiene de relacionarse consigo mismo y con los demás. Muchas de estas alteraciones aparecen en estadios precoces de desarrollo del individuo, como resultado tanto de factores constitucionales como de experiencias previas.

En los últimos años parece existir un importante aumento de la prevalencia de los trastornos de la personalidad en la población general y de manera específica en los propios centros de internamiento. Así, si la prevalencia de los trastornos de personalidad en la población general se estimaba en torno al 7-15% en el año 2001, actualmente la frecuencia estimada es del 12,7-14,6%, con una prevalencia acumulada a los 33 años del 28,2%. Desafortunadamente no existen estudios epidemiológicos rigurosos que reflejen la prevalencia real de los mismos en el medio de justicia juvenil. Son fundamentalmente dos los trastornos de la personalidad que debido a su elevada prevalencia y comorbilidad (con el abuso de sustancias estupefacientes y con las conductas violentas) deben ser rápidamente detectados en el ámbito de la justicia juvenil: el trastorno disocial de la personalidad y el trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.

Se ha partido de la recogida de opiniones cualificadas de los distintos profesionales implicados en la atención a los y las menores usuarias de los servicios de justicia juvenil de nuestro entorno (incluyendo los y las educadoras y trabajadoras de centros educativos y profesionales de salud mental del ámbito de la psicología y la psiquiatría).

Se ha entrevistado directamente a los siguientes profesionales de los centros que se indican:

• a) Responsable educativo y coordinador del Centro Educativo Txema Fínez de Aramaio.
• b) Jefe de Psiquiatría y jefa de Enfermería del COTA (Centro de Adicciones) de Vitoria-Gasteiz-Osakidetza.
• c) Jefe de Psiquiatría de la Unidad de Agudos Infanto-Juvenil del Hospital de Basurto.

El encuentro llevado a cabo con estos profesionales y los datos obtenidos han servido para identificar los problemas y dificultades que estos y estas menores plantean en los distintos servicios de justicia juvenil:

1. Elevadísima prevalencia de menores usuarios y usuarias de los servicios de justicia juvenil con diagnóstico (o sospecha) de trastorno mental.
2. Inadecuado diagnóstico de la patología psiquiátrica.
3. Existencia de serias dificultades en el abordaje de quienes presentan patología psiquiátrica.
4. Opinión generalizada de la insuficiente atención que reciben.
5. Opinión generalizada de la necesidad de una formación y especialización en su diagnóstico y abordaje.

No podemos sino corroborar los datos mencionados hasta ahora. Una adecuada evaluación psicopatológica es imprescindible para poder establecer el diagnóstico adecuado y el tratamiento más eficaz. Muchas veces trascurren periodos de tiempo demasiado prolongados hasta que el o la menor es identificado y derivado a los dispositivos psiquiátricos infanto-juveniles pertinentes, habiéndose perdido para entonces la posibilidad de intervenir precozmente. En este sentido, resulta de especial importancia el diagnóstico de sintomatología psicótica que pudiera redundar en la inimputabilidad del sujeto menor (como la psicopatología de orden psicótico).

La prevención primaria, llevada a cabo mediante una evaluación sistemática adecuada, puede posibilitar la detección de aquellos menores en riesgo de padecer un trastorno mental. No debemos olvidar que la existencia de antecedentes familiares de enfermedades mentales, el consumo de sustancias estupefacientes y la marginalidad (muy prevalentes en el sector usuario de los servicios de justicia juvenil) se asocian con una riesgo elevado de aparición de trastornos mentales. En este sentido son de especial interés el análisis de diversos factores ambientales y familiares de cada menor. Las características personales del sujeto y el estilo de funcionamiento familiar deben ser adecuadamente estudiados y reflejados. Herramientas psicométricas como el MMPI-A (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) o el MACI
(Millon Adolescent Clinical Inventory) pueden ayudar a la hora de identificar los rasgos de personalidad de riesgo, el uso de sustancias y la predisposición del menor a la delincuencia.

Las personas profesionales de los servicios de justicia juvenil deben estar suficientemente entrenadas para poder detectar (y abordar en primera instancia) los mencionados acontecimientos. A pesar de la elevada prevalencia de trastornos mentales en esta población menor usuaria de servicios de justicia juvenil, aún hoy existe un importante desconocimiento de los mismos (sobre todo en lo que a la clínica y tratamiento se refiere).

A tenor de estas conclusiones, planteamos el desarrollo y puesta en marcha, dentro de la red normalizada de salud mental, de una atención cualificada y específica (integral, que incluya educadores y profesionales de la salud), que redunde en una mejor salud de estos y estas menores (con especial atención al diagnóstico precoz y abordaje específico) y en la propia optimización del trabajo de los y las profesionales, para lo que planteamos su formación específica (ámbitos educativo, sanitario y judicial) y la implementación de las herramientas y los procesos intervinientes en la atención de este sector de la población (véase recomendación nº 18).