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Una vez definido que la metodología a emplear en el estudio iba a ser la cualitativa y que se iba a utilizar el enfoque grupal, se optó por seleccionar como herramienta de recogida de información la técnica de los grupos focales.

La técnica de los grupos focales consiste es una reunión con modalidad de entrevista grupal abierta y estructurada, en donde se procura que un grupo de individuos seleccionados por los investigadores discutan y elaboren, desde la experiencia personal, una temática o hecho social que es objeto de investigación, en este caso, cuál es la situación de la patología mental en las prisiones de la CAPV.

Se parte de la premisa de que si se logra generar un ambiente adecuado y se controlan las variables necesarias, se obtiene información valiosa tanto del contexto como de las relaciones y los actores directamente involucrados en la temática en estudio.

A partir de este modelo se decidió la creación de grupos focales representativos de distintas sensibilidades y niveles de información e interacción en el ámbito penitenciario, para la obtención de respuestas significativas aplicadas a las preguntas objeto del informe.

Estos grupos focales debían tener una composición homogénea en cuanto a origen territorial y representatividad de las profesiones y los roles jerárquicos, con una composición de 6 a 8 participantes dirigidos por dos personas, pertenecientes al grupo redactor del informe, que desarrollan las figuras de conducción y observación en todos los grupos.

Dada la estructura de funcionamiento de las prisiones, se identificaron cuatro colectivos homogéneos con los que realizar la recogida de información:

A) Profesionales sanitarios.

B) Equipo técnico.

C) Funcionarios y funcionarias de instituciones penitenciarias.

D) Personas en situación de privación de libertad internas en las prisiones de la CAPV.

Se decidió, por tanto, realizar 4 grupos focales formados por personas pertenecientes a las tres prisiones. Además, se consideró oportuna la realización de un grupo focal con el colectivo de profesionales del Centro de Menores Ibaiondo, por lo que finalmente se decidió realizar 5 grupos focales.

De dichos grupos se obtendrían, mediante trascripción de las sesiones, una serie de núcleos de significados que, debidamente analizados y ponderados, formarían parte del contenido del informe.

Se solicitó para ello la colaboración de los responsables de los centros penitenciarios y del centro de menores para conformar los grupos con la composición que se detalla en el siguiente apartado.

Para cada uno de los grupos se preparó un guion de preguntas dirigidas a estimular la discusión entre los participantes de grupos y a focalizar la atención para responder a las cuestiones que se detallan en el siguiente cuadro.

Los diferentes grupos se desarrollaron en la ubicación propuesta por los directores de los centros, en función de la mayor facilidad o conveniencia, dado que no hay una cultura de reuniones de intercambio intercentros.

Se solicitó permiso a las personas participantes para la grabación de las sesiones. La trascripción posterior de cada una de las sesiones fue realizada por una profesional contratada a tal efecto y que no ha participado en ninguna de las demás fases del estudio. La información contenida en los documentos de trascripción fueron analizados por la persona conductora de los grupos y posteriormente debatida y discutida con el resto del equipo encargado de la elaboración de este informe.

Cada grupo tuvo una duración de 120 minutos, al inicio de los cuales el conductor del grupo les explicó a las personas participantes en cada uno de los mismos el origen y objetivos del estudio, la metodología que se iba a seguir, así como el compromiso de confidencialidad y anonimato con relación a las opiniones que allí se formularan.

Los grupos finalmente se desarrollaron según el cronograma y los participantes que se describen a continuación. Han participado en los grupos un total de 30 personas (24 hombres y 6 mujeres). La composición de los grupos, si bien no se ajustó exactamente al esquema propuesto en el diseño, sí que responde a los criterios de selección de las personas participantes en cuanto a representatividad territorial y de perfiles profesionales.

Se han hecho dos tipos diferentes de interpretación de lo recogido. Una, la más habitual, es la extracción de núcleos de significado que consistirían en zonas del discurso que se repiten y que abundan en una misma intención subjetiva. La repetición de este tipo de “unidades semánticas” da un valor contrastable al discurso, al alejarlo de la neutralidad. La investigación se hace a través de la exploración dirigida hacia la detección de ese tipo de mensajes con una intención subjetiva clara. Así mismo, esa intención se sitúa en el discurso grupal con una connotación diversa y en muchas ocasiones opuesta, lo que da un tono ideológico y dialéctico al total del discurso grupal.

La labor del investigador se ha limitado, en primer término, a proponer una temática de investigación sobre la que exponer la impronta subjetiva que ha dejado la experiencia, en este caso, la situación de la salud mental en los centros penitenciarios de la CAPV. Este objetivo parece bastante sólido, al proponer un tema lo suficientemente experienciado o, en ocasiones, comentado como para generar un discurso coherente con el campo de investigación.

En segundo lugar, hay una labor de identificación de núcleos de significado soportado en un análisis literal del discurso grupal producido. Se hace este análisis con conocimiento de los elementos verbales y no verbales (participación como conductores de grupo) y tras una elaboración interpersonal de cuáles son los aspectos más destacados de la “temperatura”, intencionalidad o tesis particular de cada grupo.

Los resultados de este análisis son útiles, ya que indican una serie de factores:

• Preocupaciones más prevalentes en cada grupo.
• Intención de las opiniones.
• Agrupación en áreas de significado.
• Discursos repetidos.
• Discursos emergentes.

Esta tesis grupal ayuda también a establecer una matriz de áreas temáticas y discursivas en las que se ubican los núcleos de significado, y a la calificación de los mismos en cuanto a su “color“: frío o caliente, positivo o negativo, como fortaleza o como debilidad institucional. Así se establecieron las siguientes tres áreas temáticas en las que se clasificaron los resultados del análisis:

• ÁREA CLÍNICO-TÉCNICA: Esta área agrupa la significación del hallazgo clínico, es decir, la detección y presencia de la enfermedad mental en el ámbito penitenciario, sus síntomas y signos, así como la respuesta a la misma desde los diferentes ámbitos: clínico, administrativo, jurídico, regimental, etc.
  Es el área nuclear y de mayor significación por la referencia de sus núcleos de significado a situaciones concretas.
  
  
• ÁREA CULTURAL: Esta área recoge el posicionamiento de los colectivos frente a los valores culturales predominantes respecto a la salud mental, respecto a las personas con enfermedad mental y respecto a sí mismas. Describe también los valores, positivos o negativos, que sustentan las actuaciones, iniciativas e inercias institu­cionales.
  
  
• ÁREA ORGANIZATIVA: Esta área agrupa los núcleos de significado que se relacionan con la influencia de la enfermedad mental en el funcionamiento institucional a todos los niveles, tanto en su relación con otras instituciones como a un nivel interno en su funcionamiento y procedimientos.
  
  

Se identificaron un total de 12 fortalezas y 10 debilidades, distribuidas por las áreas temáticas que se detallan en el siguiente cuadro.

Cada uno de los diferentes grupos responde al objeto de la investigación, presentado a todos ellos con un guion similar, construyendo un discurso característico que está determinado por su particular espacio de influencia.

Esta especificidad, que luego se diluye en torno al consenso de los núcleos de significado, es interesante recogerla como aporte diferenciado y también como guía de cuáles pueden ser las claves de entendimiento de los diferentes colectivos y sus diferentes estrategias de afrontamiento de un mismo fenómeno: la enfermedad mental en el ámbito penitenciario.

Partiendo de la consideración de que sería ilusorio cualquier abordaje que prescinda de la valoración de la influencia del contexto en las percepciones y siendo conscientes de que el ámbito penitenciario como institución total afecta a todos los agentes intervinientes, hemos identificado algunas claves que a nuestro juicio explican la percepción específica que cada colectivo tiene del fenómeno. A través de estas claves se consigue interpretar la visión parcial de cada grupo y se facilita el entendimiento de la situación global y el acercamiento a una visión, conjunta y coherente del todo.

GRUPO SANITARIO

Palabra clave: explicación

• La perspectiva sanitaria aporta una intensa percepción de la importancia de la enfermedad mental como objeto de trabajo en el medio penitenciario.

• Postula el medio penitenciario como un medio continente para la expresión de la clínica y para la instauración de un tratamiento psicológico y farmacológico.

• Es pesimista en las expectativas de la evolución de la enfermedad mental, sobre todo en el trastorno mental grave, tanto por la propia experiencia clínica como por las características del medio comunitario a la salida del centro, claramente desestabilizador.

• Hay una explicación de la responsabilidad que entronca con las circunstancias de la vulnerabilidad asociada al padecimiento de una enfermedad mental. El estilo de asistencia es beneficiente y paternalista, intentando explicar las conductas con base en su patología.

GRUPO TÉCNICO

Palabra clave: normalización

• Hay un núcleo de cuestiones jurídico-forense-penitenciarias que sitúan la capacidad de tomar las mejores decisiones penales y administrativas para la persona con enfermedad mental en el exterior (aparato judicial, sanitario…), en una situación de progresiva presencia e importancia de la enfermedad mental en el ámbito penitenciario.

• Se introducen criterios de autonomía y dependencia en la valoración del interno con enfermedad mental, y se propone la normalización de su estatus como elemento de estabilización y respeto.

• Existe la percepción de una excesiva justificación de determinadas conductas con base en la enfermedad mental, sobre todo en torno a determinados diagnósticos (trastornos de la personalidad).

• El estigma institucional relacionado con los centros penitenciarios modifica la comunicación y las relaciones externas de una forma determinante, impidiendo la normalización.

GRUPO FUNCIONARIOS DE INTERIOR

Palabra clave: madurez

• Hay una importante teorización y reflexión grupal sobre el rol y las características de sus funciones.

• Su intervención está condicionada por el principio regimental de autoridad.

• Existe un rol terapéutico intrínseco y empírico basado en el sentido común, la utilización de habilidades como el poder de convicción y argumentación.

• Se echa de menos una formación más amplia en cuestiones de salud mental y más información sobre las circunstancias del interno con enfermedad mental en algunos casos, pero sin embargo existe una correcta autocrítica y responsabilidad de cuál es su papel en la buena evolución del interno con una enfermedad mental, como principales actores en la tarea de convertir los centros penitenciarios en espacios de convivencia.

GRUPO CENTRO DE MENORES IBAIONDO

Palabra clave: vinculación

• El compromiso activo y la continuidad de cuidados tras la salida del centro se percibe como nuclear en los planteamientos, sobre todo por la frustración que supone una escasa red de recursos específicos una vez finalizada la estancia en el centro, además de las tensiones y el desamparo del proceso de emancipación.

• El paradigma de acercamiento y comprensión de los menores es educativo, formativo y psicológico. En ese sentido, hay un posicionamiento fuertemente proactivo tanto en la búsqueda de recursos como en la obtención de información.

• La integralidad del proyecto educativo proporciona un estilo cercano y vinculante como herramienta principal de trabajo.

GRUPO INTERNOS

Palabra clave: adaptación

• Existe una percepción extendida sobre la enfermedad mental como producto de las circunstancias vitales previas.

• El ingreso en un centro penitenciario supone una circunstancia vital de efectos psicológicos muy importantes, asociado sobre todo a la soledad y al alejamiento del círculo habitual.

• Hay una fuerte crítica sobre el abordaje medicamentoso y no comprensivo de los síntomas psicológicos producto de la adaptación al nuevo medio.

• Existe una cierta invisibilidad de la sintomatología psiquiátrica grave, pero también hay referencias a la misma en términos de tolerancia y respeto.

Las tres grandes áreas propuestas para la comprensión de los resultados de ningún modo constituyen compartimentos estancos, pues la interdependencia entre ellas es una característica estructural de los fenómenos complejos como es la salud/enfermedad mental. Esta complejidad y las dificultades taxonómicas se aplican, con mayor énfasis aún, a la subdivisión en fortalezas y debilidades, ya que los núcleos de significado en numerosas ocasiones compartirán ambos sentidos y actuarán de formas distintas según el contexto o el momento en el que se aplican. Se utiliza pues esta clasificación en aras de la claridad y de un mayor esfuerzo comprensivo del fenómeno, pero las lecturas pueden ser diversas y ni mucho menos agotan todos los niveles de comprensión.

ÁREA CLÍNICO-TÉCNICA

Fortalezas

La presencia de la enfermedad mental en los centros penitenciarios es una evidencia detectada por todos los grupos, con la percepción de que es cada vez un elemento más frecuente e importante.

“En nuestra práctica, desde el punto de vista de los médicos, desde luego hay un índice de enfermedad psiquiátrica o parapsiquiátrica importante”.

“Yo diría que sí. Yo diría que sí que existe o por lo menos hay algún diagnóstico presente. La mayoría son menores, con lo cual muchos de los diagnósticos igual no están definidos, o se está gestando algún tipo de trastorno, o ya existe en un porcentaje de la población”.

”Nos afecta mucho, mucho a nivel de lo que antes hemos comentado. A nivel regimental, por un lado, y por otro lado, que afecta en lo que es la convivencia con los internos psiquiátricos. A veces detectas problemas, te afecta a nivel de que hay gente que padece problemas psiquiátricos y se te suicida”.

La clasificación diagnóstica de los trastornos mentales es un elemento de la cotidianeidad clínica y se asigna distinta importancia y pronóstico a cada categoría.

El trastorno mental grave es el mejor controlado: “Los trastornos psicóticos o los trastornos mentales graves sí que a lo mejor conseguimos controlarlos, porque instauramos el tratamiento farmacológico, se supervisa la medicación y más o menos están ajustados aquí. En ese sentido no hay problemas”. “Las enfermedades mentales menores, por así decirlo, estamos como muy habituados a ellas. Ya sabemos que van a ir a demandar la medicación. Sin embargo, cuando entra una persona con trastorno psicótico o un esquizofrénico, ya estamos como más encima de ellos, más pendientes”.

El trastorno mental común aparece como más complejo en la demanda pero menos preocupante: “Los que tienen patologías menores son peores porque son más demandantes, causan más problemas. Seguramente se podría hacer algo más también, pero a mí en este momento casi me preocupan menos”.

Los trastornos de la personalidad aparecen como problemáticos en el diagnóstico y con dudas sobre la entidad clínica: “Hay un cajón de sastre que son los famosos trastornos de personalidad. O sea, entran internos, les vemos que algo tienen, no sabemos muy bien y muchas veces no llegamos a tener un diagnóstico claro de lo que tiene, pero hay algo, ¿no? Muchas veces pues se le diagnostica trastorno de personalidad inespecífico…”. “El trastorno psicótico o los trastornos mentales graves, esos 15 que decimos, sí que son importantes, pero es que luego hay otros, otras cifras que tenemos detrás, como esos 57 trastornos de personalidad que también son muy considerables”.

Los recursos para el diagnóstico, control y tratamiento de las enfermedades mentales, sobre todo el trastorno mental grave, son adecuados y abundantes para suministrar un tratamiento farmacológico y psicológico que permite al paciente avanzar en su recuperación: “A nivel farmacológico están bien ajustados. Hay actividades, tanto las comunes como las específicas, para ellos, con talleres específicos de salud mental”. “Si el tratamiento es individualizado para el resto de internos, en el caso de los enfermos mentales es mucho más individualizado si cabe”. “Existe el programa de salud mental de internos en prisión”. “O sea, que esto para ellos desgraciadamente es una forma de poder estar en este mundo”. “Una vida tan estructurada y que están protegidos es un ambiente de protección en el sentido de proteger a la persona como tal. Alimentados, cuidados médicamente…”. “Eso supone que si salen con más factores de protección de los que han entrado y con menos de riesgo, pues ahí hay una evolución, ¿no?”.

Existe también la percepción de que ha habido un avance en los tratamientos farmacológicos: “O sea, que desde el punto de vista de… digamos extraclínico, se puede percibir también que la farmacología ha avanzado”. “En conexión con eso, ya no es solo el fármaco, es la dosis. O sea, que no lo deje excesivamente atontado, que deje de participar en las actividades, integrarse con el resto de internos. Yo creo que esa es la clave”.

El consenso sobre la consideración clínica de las adicciones a sustancias no es fácil, ya que en términos generales aparece más como un rasgo o un factor causal en la enfermedad mental que como otra enfermedad mental, cuestión muy relevante, siendo seguramente la patología mental más prevalente. No obstante, el nivel de excelencia y experiencia en el campo de las adicciones es muy elevado en el medio penitenciario: “Cuando empezamos a trabajar, la población que estaba en prisión, ¿cuál era? La población penitenciaria era drogadicta, eran los toxicómanos. Entonces tenemos mucha formación en toxicomanías”. “Con la toxicomanía se ha avanzado mucho, se han puesto planes de mantenimiento con metadona, nosotros tenemos planes con los parches de buprenorfina. Entonces la toxicomanía no te digo que haya desaparecido, porque no ha desaparecido, pero está más controlada que antes”.

Hay una percepción de cambio de perfil en el adicto a sustancias: “Antes veíamos más en el heroinómano de toda la vida el deterioro orgánico; ahora es más el brote psicótico”. Y la aparición de sustancias (y delitos) emergentes: “Y va aflorando cada vez más el problema del alcohol. Mucho más que otras”. “El alcohol, sobre todo en el toxicómano de larga trayectoria que abandona el consumo pero se lanza a manos del alcohol y eso está causando más problemas de inadaptación que lo que son otras drogas a las que tradicionalmente se les daba más importancia”. “Y la presencia del alcohol en toda la bolsa nueva de (delitos) violencia de género y seguridad vial, que ahí están emergiendo casos de gente que vemos que, ni siquiera después de ingresar y de tener recaídas de consumo de alcohol en el centro penitenciario, es consciente de que tiene un problema de alcohol”.

La formación sobre los aspectos técnicos del tratamiento de las enfermedades mentales es variable y aunque aparece como una franca debilidad en algunos colectivos, en otros es buena: “Cuando yo estudié para la oposición a los médicos se nos definía como médicos de atención primaria con conocimientos especiales en psiquiatría. Nuestro temario estaba dividido en 4 partes y en la oposición nos preguntaban un tema de cada una de las partes: una era medicina preventiva, otra era leyes, otra era medicina general y otra era psiquiatría. O sea, un 25% de nuestra formación se supone que debe ser psiquiátrica”. Por otra parte, hay centros con formación continua e intensiva: “Estamos en ella (en supervisión), pero solo el equipo directivo, solo los 11. Por ahora solo los 11 y ahora el responsable de centro y la responsable educativa a su vez están recibiendo otro tipo de supervisión”.

Además de los recursos técnicos relacionados con la actividad sanitaria, hay otro tipo de habilidades que comportan un rol terapéutico y experto en la detección de sintomatología psiquiátrica a partir de la observación y la experiencia: “Yo no soy experto en la materia y entonces cuando una persona con supuestos problemas mentales se te aparece tu ves lo aparente, ¿no? Ves lo de fuera. Hay algo que no te cuadra. Esta persona tiene un comportamiento extraño”. “Hay mucha interactuación por parte de los funcionarios con respecto a los internos. Aun estando en la normalidad la gente es diferente y te responde diferente ante un mismo estímulo. Y creo que valoramos mucho y tenemos mucho en cuenta el cómo es cada uno y cómo se adaptan a las circunstancias”. Y se propone una serie de herramientas para su contención: “Nuestras principales armas son la experiencia y la labia, ¿no? Quiero decir el hablar. Al final llegas a la conclusión de que nuestra principal arma de todas es la información. Cuanta más información tienes, mejor. Entonces, si a ti te llega información de la persona con la que estás hablando, llega un momento en el que, por muchos internos que haya en un departamento o en un módulo, casi hablas a cada uno como él espera que le hables”. Esta situación introduce elementos de proporcionalidad y consideración con el estado del sujeto: “Es decir, si tú conoces, si tuvieses información, tienes un poco más de manga ancha. Si esa alteración del orden se produce en un recinto digamos cerrado, de manera individual, con muy poca gente presente, a lo mejor tienes, entre comillas, un poco más de paciencia, un poco más de labia, estás más tiempo con él”. “Si la alteración del orden se produce en un recinto más amplio, con muchísima más gente, y el resto de internos, por supuesto, tiene mucha menos información que tú y tampoco tiene por qué saber que es una persona con enfermedad mental, lo pueden intuir. Evidentemente vas a actuar de otra manera, porque no puedes esperar a que ese incidente a lo mejor se extienda o tenga otras ramificaciones. Entonces, por eso quiero matizar que no siempre se resuelven los problemas indefectiblemente de la misma manera. Y que la información, por supuesto, es fundamental”.

Esta proporcionalidad en la actuación regimental en función del estado mental del sujeto es más evidente en algunos centros: “Si viéramos que unas determinadas conductas se repiten, que están unidas a un trastorno mental, entonces utilizamos un recurso que es el plan especial. O sea, lo que hacemos es darle un tratamiento especial, no aplicar tanto el procedimiento sancionador”. Para ello hay un soporte de información exhaustiva, obtenida proactivamente y difundida: “Funcionamos en cuanto a que cuando ingresa un menor una parte recaba informes previos, tanto judiciales como psiquiátricos, a medida que se puede y demás. Lógicamente, si han estado en algún servicio, en Osakidetza, se contacta con ellos también para ver, o algún servicio estilo Etorkintza… o algún centro de este tipo. Se le pasan unas pruebas psicológicas de personalidad, de habilidades sociales, autoestima y todo ese tipo de pruebas, y luego sobre todo registros de observación. Hay mucha información entonces tanto a nivel de entrevista individual con él como observación grupal, como registros que se toman”.

Se ve que la restricción normativa es un recurso terapéutico y una fortaleza, sobre todo en el caso de menores: “Las condiciones de vida, una vida tan estructurada”. “El retirar los tóxicos, un porcentaje muy alto lleva tema tóxicos y entonces, cuando hay una abstinencia, aquí eso sí se favorece, ¿no? Que sea un espacio libre de consumos con analíticas con control y con diferentes medios. Ahí se nota mucha evolución también, ¿no?”. “Y yo creo que también la capacidad de observar (de los internos)”. “La obligatoriedad yo creo que es una fortaleza también”. Este recurso está unido a la utilización del vínculo, terapéutico y en ocasiones personal, como principal herramienta: “Al fin y al cabo lo que importa es el vínculo que pueda hacer con el educador, o con un psicólogo, o con una trabajadora social, o con la jefa, o con el jefe como más… el que haya una transformación ahí, ¿no?”. Que tiene como problema la desvinculación con la salida: “Lo que se necesita un poco para prevenir eso es el sistema de fases. Lo que hace es pasar de una fase de integración inicial a una de desarrollo y luego ya a la de integración, ¿no? Que el salir fuera se intenta que sea lo más progresivo posible, para que tengan cada vez más autonomía, menos control y, bueno, se puedan ir desvinculando y puedan coger unas herramientas”.

Se valora y postula la existencia de ámbitos específicos como espacio para los internos con enfermedad mental dentro de una línea de normalización: “Ahora tenemos nuestros módulos de convivencia, nuestros módulos de respeto. Pues a lo mejor había que hacer un departamento donde el personal, igual que el personal que trabaja en un módulo de respeto, tiene primero cierta concienciación. Entonces le buscas el perfil adecuado, les das la formación, la que puedas, cuanta más mejor, reciclada, y le atiendes en un apartado de la prisión. Hombre, huyendo de aquello de que están estigmatizados no sería tampoco separarles, sino, bueno, que estén en un ambiente donde efectivamente, cuando haya que intervenir, tengamos alguna noción de cómo intervenir”.

El tratamiento jurídico de las consecuencias de padecer una enfermedad mental en un centro penitenciario es también un recurso técnico muy importante y con consecuencias decisivas en la evolución y pronóstico de la enfermedad, ya que influye sobre el tiempo de estancia, el régimen de estancia o libertad y el tipo de dispositivo de atención: “Desde el punto de vista jurídico, hay un primer momento en el que el juez hace esa primera valoración y declara la imputabilidad o la inimputabilidad. Ahí hay un momento clave, ¿no? Hay una situación intermedia, que es la semiimputabilidad, donde se declara la eximente incompleta, que da la posibilidad de hacer una sustitución de la pena por la medida de seguridad”. “Personas que tenían en el momento de los hechos un desorden mental, en ese momento no se apreció, no tuvo una consecuencia jurídica, y luego a lo largo del cumplimiento aparece y está la vía del artículo 60 del Código Penal. Trastorno mental sobrevenido”.

Debilidades

La principal debilidad del sistema penitenciario en el abordaje de la salud mental se relaciona con el seguimiento externo de las personas tratadas y las instituciones que están a su cargo (sanidad, justicia, acción social…). Este punto tiene un consenso unánime en todos los grupos y a través de él se visualiza el medio comunitario como un espacio de peligro y desprotección, formal y simbólicamente: “A mí lo que me parece es que en el sistema falta algo. No sé si eso también es un poco una cosa que subyace en la idea futura de todo esto, que es un sitio en donde colocarles más allá de una prisión al uso, normal, o derivarles eternamente al servicio de psiquiatría de turno. Aquí te viene un psicótico y sí que le puedes tener más o menos controlado, le das su medicación tal… y, bueno, este hombre aquí no tiene que estar, no pinta nada, está rodeado de gente que no le va a favorecer en absoluto en la evolución de su enfermedad. Igual sí, médica, psicológicamente, pues en el día a día le puedes llevar, pues con su medicación, su terapia, pero, desde luego, si hay que hacer algo mas con él… si hay que reinsertarle o reorientarle o un poco más a medio-largo plazo, ni la prisión puede hacer nada ni creo que una unidad de agudos tampoco. Entonces, pues…”. “Está aumentando el número de personas que tienen este tipo de problemática y que están sin red social de apoyo y, claro, a la hora de derivar a esas personas a la red de salud mental, no hay un soporte detrás que esté pendiente de si siguen sus citas, si tienen su medicación”. “La atención que se presta a un interno cuando ingresa en una prisión es infinitamente mayor que la que puede tener, creo yo, una persona normal. Es decir, la ratio de médicos, de psiquiatras, de psicólogos, de educadores, de personas que estamos de una u otra manera pendientes de esa persona es infinitamente mayor que la que tiene en la calle”. “Entonces, ahí hay chavales que se quedan… eso, en tierra de nadie, que no sabes, con muchísimas dificultades que tampoco les puedes ayudar en nada, porque aquí dentro están muy bien (a tomar la medicación). Hasta eso, hasta eso es un problema. A veces nos hemos planteado, ¡jo!, pues que vengan aquí y les damos. Es que ya…”.

A esta situación de falta de proyecto a medio-largo plazo se une la complejidad de los diagnósticos duales, en los que a la enfermedad mental diagnosticada se suman otras situaciones, como la adicción a sustancias o la discapacidad intelectual: “Y antiguamente había manicomios (donde ingresar a la discapacidad intelectual). Ahora no hay manicomios o como quieras llamarlos. Entonces, a esos señores, a los que no se les controla en la calle, terminan delinquiendo, porque sí. Se les usa, a esta gente se les usa incluso para ser transportadores de droga. ‘Como eres tonto, tampoco te pasara nada o no mucho. A mí, sin embargo, sí. ¡Hala, llévame este paquetito!’ Y de esos al final pues entran, entran en… Eso es un ejemplo, ¿eh?, que no sé si se da mucho o no, pero entran y ese chico no tiene por qué entrar. Porque tiene un problema psiquiátrico, el coeficiente intelectual es muy bajo y porque ha sido muy fácil manejarlo”. “Entonces, ¿qué ha empezado a salir ahora?: patología dual, trastornos de personalidad, patología psiquiátrica en general. Y, bueno, pues esa es la que nos toca ahora”.

La percepción de precariedad en los recursos externos se extiende también al tejido sociosanitario: “Es en el tejido asociativo donde yo encuentro más resistencia, porque buena parte de la asistencia social está derivada a las asociaciones, y todavía ellos tienen, en cierto modo, reservado el derecho de admisión”.

A pesar de ofrecer un espacio normalizado y efectivo para algunas de las condiciones del tratamiento, también se percibe la escasa capacidad del centro penitenciario para convertirse en un espacio terapéutico y de recuperación: “El problema es que queremos aplicar soluciones terapéuticas en los centros que no son los adecuados. Entonces, la solución ya sabemos cuál es: sería trasladar a los centros adecuados a estas personas”. También aparece como posible debilidad la utilización de los módulos de enfermería como depositarios de los internos con enfermedad mental: “Es muy complicado. En muchísimos centros se va derivando a la gente que tiene patologías psiquiátricas, se les va derivando a las enfermerías. Y están en las enfermerías, pero también están incontrolables”.

La utilización de fármacos, a pesar del casi unánime consenso de los avances producidos y su perfil más ajustado, también tiene una crítica sobre su utilización indiscriminada desde determinados colectivos, como son los internos: “Yo, por ejemplo, estoy en contra total de que aquellos médicos psiquiatras que están aquí y cogen un tío, porque viene un poco desilusionado, y le empiezan a meter pastillas, le empiezan un ‘coco’, perdón por la expresión, un ‘coco mental de dope’”. Y también en otros, como los menores, aunque ubicándola en el pasado: “Porque había mucha gente contraria a la medicación. Más que nada, el miedo era la concepción de tomar medicación psiquiátrica –‘no, no, por dios, aquí trabajamos, hay que trabajar’–. Va a ser que no. (…) por mucho educador que usted sea, vamos a tener que educarle un poquitín. Eso costó mucho al principio. Era un poco esa idea romántica de la no medicación o el rollo de trabajar. Pero la idea esa del medicado con la baba ahí pues ya no hay, ya no existe”.

La adicción a sustancias, como ya se ha mencionado, mantiene una consideración de rasgo y cierta voluntariedad: “No, vicioso, no. El concepto de trastorno mental lo identifico con otros, con otras situaciones, ¿no?, las que he comentado aquí antes. Para mí, un enfermo, una persona que tiene una toxicomanía es una persona con una toxicomanía. No la califico como enfermo mental”. Hay un relación de la toxicomanía con la enfermedad mental como causa o efecto de la misma: “Hay toxicómanos que todavía no tienen enfermedad mental con apellido, pero que la van a tener. El cerebro cambia. Al final acaban con una patología mental, sin ninguna duda”. “No es que te entran deteriorados porque están locos, sino porque es que tienen el cerebro hecho puré con las cosas que se meten”.

Se vinculan los trastornos conductuales con el consumo actual o previo de sustancias: “Porque la gente que ha consumido, por ejemplo, mucha cocaína es gente que en la cárcel, pues por la noche, si no les dan las pastillas, no duermen. Que dan el follón. Que luego al día siguiente están… tienen muchísimos trastornos del sueño y eso genera… No creo que sean locos, pero sí hacen o generan problemas similares a los que te puede proporcionar un tío que tiene una enfermedad mental”.

Las principales debilidades en la asistencia a la enfermedad mental dentro del centro tienen que ver con los distintos intereses de los colectivos profesionales, divididos entre el principio regimental de autoridad y el del derecho al tratamiento rehabilitador. Esta situación se hace patente en la percepción de que la información es, en muchas ocasiones, unidireccional: “Estamos poco informados los funcionarios de a pie que tenemos un contacto, digamos, más directo, más cotidiano con ellos. Nos falta información en cuanto a qué tipo de… No tanto qué tipo de patología, sino cómo puede evolucionar en cuanto a que nos afecte…”. “Hay una dirección solamente en cuanto a la información”. “Yo creo que tampoco hay fluidez en la información. Por ejemplo, el equipo de tratamiento y el equipo sanitario. No es que tenga nada en contra de ello ni nada, sino que a veces ellos se enteran de que un interno está mal; nosotros no lo hemos visto”.

A esta falta de información se une la percepción de falta de formación en el caso concreto de la salud mental: “Básicamente la formación yo creo que iría más en la otra línea de cómo actuar. De la manera menos lesiva. Que hay formas de hacerlo, ya te digo. Son complicadas, cuesta aprender, pero, bueno, son eficaces”. “La formación que deberían dar es la de la concienciación, es decir, que ese hombre tiene una conducta no porque yo le caiga especialmente mal o le haya sentado mal el desayuno. O sea, porque estoy ante un problema que no puedo abordar igual que ante otro tipo de actuación irregular que sí que es estrictamente regimental”.

ÁREA CULTURAL

Fortalezas

Como principal fortaleza se percibe la permeabilización de la cultura clínica al resto de los colectivos. En ella la enfermedad mental atiende a un patrón de formulación biopsicosocial. Eso permite ver muchas de las conductas a la luz del padecimiento psiquiátrico: “Existe el consenso incluso donde más desacuerdo suele haber, que es entre vigilancia y tratamiento. E incluso tú hablas con un funcionario de vigilancia y la idea que te transmite es ‘¿Qué hace este tío aquí dentro? No tiene que estar aquí’. Y yo creo que colaboración también, porque muchas veces los funcionarios te comentan cosas de estos internos y quizá de otros no te informan tan a diario. Enseguida te dan el toque. Y los propios compañeros de reclusión también, con el tema de los internos de apoyo que se está extendiendo mucho. Tienen cuidado entre ellos y cierta manga ancha. Depende del ambiente del módulo y de muchas cosas, pero en general también están desarrollando esa tolerancia a las conductas”. “Vamos a ver. El administrado nuestro que tiene una enfermedad mental tiene dos problemas: uno, que tiene una enfermedad mental y, dos, que además ha hecho algo contra Ley”.

Esta consideración como enfermedad, alejada de prejuicios y consideraciones estigmatizantes, no se extiende a las adicciones a sustancias pero, al menos se han dejado de ver a las mismas desde un prisma moral: “Yo creo que considerar al toxicómano como un vicioso y tal… yo creo que eso ya ha pasado a la historia…”. “Yo creo que no (es una enfermedad mental). Otra cosa es que sirva de acelerante a algún problema mental que tú ya tengas, pero de momento, que yo sepa, un toxicómano es un enfermo, pero no un enfermo mental”.

El trabajo psicológico sobre la responsabilidad personal en los delitos, independientemente de su situación de imputabilidad, es también un elemento del abordaje terapéutico, central en algunos casos: “Es uno de los objetivos revisar la situación sobre los hechos cometidos de su conducta pasada, presente y futura. Es lo que se pretende: esa responsabilidad, integrando valores y consecuencias de sus actos y demás”. “Sí, se aborda en la medida de las posibilidades de cada sujeto. Porque hay sujetos deficientes mentales, con una patología o con un deterioro cognitivo tal que no te lo van a entender. Entonces tampoco se entra en eso. Pero hay otros que cuando se les ajusta farmacológicamente están bien y se puede entrar a esto, ¿no?, y confrontarlo y decir ‘bueno, esto ha sucedido y esto ha sucedido por algo’. A nivel terapéutico, a nivel psicológico sí que se trabaja”.

La normalización del estatus del interno con enfermedad psiquiátrica y la valoración del mismo a partir de su capacidad de autonomía son fortalezas claras en línea con la desestigmatización de este colectivo: “Por una parte, el tratamiento del interno es individualizado, cada uno tiene que tener aquello que precisa, pero también buscamos la normalización y la integración en el sistema general del centro. O sea, no tenemos a una persona porque tenga una anomalía de personalidad, trastorno de conducta y tal, ni en el celular, ni aislado, ni muchísimo menos”. “Creo que en ese sentido es algo que se ha conseguido y muy bien. Desde la detección primera del primer funcionario de vigilancia hasta cada uno de los técnicos específicos que intervienen en todo el proceso”. “El criterio para nosotros práctico es la autonomía personal. Cuando una persona no tiene, sobre todo de cara a plantear su proceso de reinmersión, cuando no tiene ninguna capacidad de autonomía personal, igual te da”.

La salud mental se trata de un área de intervención, preventiva y terapéutica, en alza y con actitud reflexiva respecto a las consecuencias de su mala gestión: “La salud mental o las enfermedades mentales son un problema de primer orden en la sociedad, y los que trabajamos en la institución nos hemos dado cuenta de que ese problema de primer orden se ha trasladado también a los centros penitenciarios, como no podía ser de otra manera, y nos preocupa. Tenemos una sensibilidad especial por ese tipo de enfermos y nos preocupa muchísimo, pero yo creo que, bueno, con los recursos que tenemos, estamos dando una salida lo más adecuada posible a estas personas, que no están desatendidas ni mucho menos. Que tienen atención psiquiátrica, que tienen atención de profesionales, educadores, trabajadores sociales, atención psicológica y que, bueno…, que quizá la pata más coja es… es esto que he comentado a última hora, ¿no?: la conexión con los recursos comunitarios, ¿no?”. En esa misma línea se percibe la continuidad entre los movimientos sociales y los que se dan dentro de la institución penitenciaria: “En cualquier caso, la cárcel es un micro reflejo de lo que pasa en la sociedad, ¿no? Se tiene un problema de salud mental y bueno… no solo los delincuentes, la gente también tiene enfermedades mentales en la calle haciendo una vida cotidiana. El sistema de atención tiene un problema, pues también lo tenemos nosotros”.

No hay una percepción extendida, sesgada o estigmatizante de los enfermos mentales como productores de problemas de orden regimental: “No sé si estamos cayendo en el error de pensar o de focalizar mucho en que el enfermo mental da problemas regimentales. Habría que ver, dentro de los incidentes que tenemos en nuestros respectivos centros, en cuántos de ellos está implicado un enfermo mental. Porque yo soy el más joven de todos vosotros en la profesión, pero en 13 años no sé si lo podría contar con los dedos de…”.

Debilidades

El espacio comunitario es visualizado desde la institución penitenciaria como un espacio de enfermedad, donde se gesta y donde se mantiene, además de ser un territorio de desapego que excluye al interno con enfermedad mental. Esta opinión está sustentada en la experiencia institucional en la que hay muchos parámetros que mejoran durante la estancia en el centro penitenciario: “Les sacamos y de repente toda la atención que tenían, que era del 200%, de repente desaparece y ven al psiquiatra en el instituto de salud mental pues cada x tiempo, cuando les corresponda. También te queda la sensación muchas veces de que los recursos no les quieren y yo esa sensación la tengo desde hace mucho tiempo, no tanto a lo mejor con…, bueno, con trastorno psicótico, incluso con el trastorno mental grave bien…, pero también con el trastorno de personalidad. Claro, es un paciente que genera problemas, genera problemas… y aparte tiene, por ejemplo, también una toxicomanía. Le derivas a una comunidad terapéutica –‘ya, claro, pero es que este paciente… es que tiene problemas’, ‘es que es raro, es que tal’–. No, no es raro, es que tiene un trastorno de personalidad, una patología mental que también tiene que ser abordada aparte de su toxicomanía, ¿no? Y nosotros tenemos la sensación esa: de que no se les quiere, de que nadie les quiere. Entonces tenemos, insisto, serias dificultades de inserción de este tipo de sujetos”. “Tú tienes una persona que podría salir al exterior porque hay varias figuras legales que lo permiten: en libertad condicional, trastorno mental sobrevenido, tercer grado incluso. Pero no sale porque fuera no tiene plaza. Y el recurso externo no le asigna la plaza porque está en la cárcel y como está en la cárcel, sabe que no puede ir. A veces te dan ganas de decir ‘Muy bien, yo lo pongo en libertad, te lo pongo en la puerta. Aquí tiene usted un ciudadano vasco libre con una enfermedad mental. Haga usted el tratamiento. No me diga ya que es que está en la cárcel y le tengo que atender yo’”.

Frente a esa situación de desamparo hay una fuerte tendencia paternalista e institucionalizadora en la gestión del interno con enfermedad mental: “Si con alguno tiene más simpatía, pues suele hacer un poquito ese médico las labores de ‘médico-padre’”. “Vuelven a las andadas. Sus problemas mentales pues se agudizan, porque la medicación, si están preocupados por tomar droga, pues la abandonan, no la toman. Mezclan otra vez a consumir de manera más compulsiva y a su bola. Están en la calle, no duermen las horas, no comen en condiciones, vienen demacrados, vienen chupados, delgados, vienen hechos un asquito. Al cabo de un mes no hay quien les conozca. De estar aquí. Y es curioso. Muchas veces hablamos de la mala prensa que durante muchísimos años han tenido las instituciones penitenciarias, ¿no? Y es curioso que… Pues sería bueno que la gente lo viera”. “Nosotros contamos con la debilidad respecto a la salud mental. Lógicamente con la debilidad que puede tener la salud mental en el entorno comunitario, que la tiene. Cuando aprietas, pues te pueden ayudar con un caso, te lo pueden pasar a media instancia y de alguna manera cuidarle un tiempo más allá, porque lo necesita. Si no, desde luego si se le pone ahí en la puerta y ya sabe cuidarse solo, pues estupendamente, está curado, ¿no? Pero la mayoría de los casos no suele ser así”.

Esta visión del espacio comunitario también se formula como una fortaleza y se configura como una idea fuerza, con base en el mismo discurso grupal. La solución institucional (centro penitenciario, hospital…) aparece como orgánica, sólida y eficaz en la gestión de la asistencia frente a la cualidad inorgánica y en red de los recursos comunitarios. Se evidencia un mejor nivel de seguimiento y con respecto a unos parámetros sólidos (menos sintomatología psiquiátrica, mejor estado físico…).

Persisten algunos elementos estigmatizantes antiguos en el discurso institucional, aunque tratados desde la compasión y no desde la exclusión, sobre todo aquellos que hacen mención a las discapacidades intelectuales y a las adicciones a sustancias: “Hay otra cosa que hoy en día, yo no sé mis compañeros lo que dirán, pero yo estoy, estamos empezando a ver lo que antiguamente llamábamos ‘bobos’; o sea, gente con un coeficiente intelectual muy bajo”. “Yo sí he notado en los últimos años que cada vez está entrando más gente, y ya digo que soy lego en la materia, gente extraña, rara, que intuyes que no está bien”.

También está presente el doble estigma, sobre todo en las relaciones con el exterior, que une al padecimiento de una enfermedad mental la condición de persona con antecedentes penales: “Una, que en cuanto hay una patología mental ya es un obstáculo. Es que una de las cosas que te piden es ‘que no presente problemas para la convivencia y no sé qué, no sé cuánto’. Y entonces ya sí hay un diagnóstico de patología, ya es un problema. Y luego otro para mí es, en la derivación de los pacientes nuestros a la red de salud mental, en el tema de toxicomanías o en el tema de tratamiento, que hay dificultades en asumir esos casos en los centros de salud mental. Hay reticencias”. “Yo creo que es un conjunto de cosas, no solo la enfermedad mental. También van las enfermedades incurables muchas veces de enfermos muy graves que tienen también patología mental, que si no tuviera patología mental probablemente le acogían en su casa”.

Esta situación, fruto de los prejuicios y el desconocimiento, parece que marca el tono de la coordinación interinstitucional: “Percibo que las personas que trabajan en los psiquiátricos, en los centros de salud mental, culturalmente han desarrollado la cultura de la patata caliente; o sea, tú lo que me estás pasando es un marrón. Así es como te suelen hablar. Suelen obviar el tema psiquiátrico, de enfermedad mental y hacen más hincapié en los otros problemas sociales (‘En realidad no me estás derivando un enfermo, me estas derivando un delincuente profesional, reincidente, toxicómano’). Y es verdad que es un delincuente toxicómano, no sé si profesional, pero sí reincidente, pero además tiene un problema de trastorno mental y habrá que tratarlo de manera multidisciplinar o como quieras llamarlo. Y esa cultura existe siempre. Es que los centros psiquiátricos no… Nosotros decimos que este tío no tiene que estar en prisión porque es un enfermo mental y ellos dicen que este tío no tiene que estar en un psiquiátrico porque es un delincuente”.

La sensación de invisibilidad y de falta de reconocimiento de la labor que se hace, en la asistencia psiquiátrica, es un elemento que aparece sistemáticamente: “Lo gordo es que luego encima tenemos, solemos tener mala prensa. No, señor, en la cárcel se les trata. Tanto médicamente como psiquiátricamente se les trata bastante bien. Hay internos que salen en buenas condiciones dentro de lo que cabe y vuelven a entrar y es que parece que ha pasado… en vez de 6 meses parece que han sido 6 años. Sí, de deteriorado que vuelve”. “Esa sensación de que no somos visibles. A nosotros, como profesionales, en este caso en salud mental, porque yo creo que lo somos, no somos especialistas porque no tenemos la formación en ella, pero estamos trabajando con ellos y nos hemos tenido que formar a marchas forzadas. Y no somos visibles en ningún sitio. Y eso es lo que te queda ahí: la sensación de decir ‘bueno, aquí se hace mucho trabajo pero no… no se sabe’”.

ÁREA ORGANIZACIONAL

Fortalezas

Se percibe una progresión en la coordinación con los servicios de salud mental de Osakidetza, aunque muy relacionado con el conocimiento interno e informal: “Cuando hemos tenido un psiquiatra consultor determinado hemos funcionado como la seda. Ahora funcionamos como la seda, entre medias no hemos funcionado tanto. ‘Oye, es que yo creo que este tendrías que ingresarlo, tal…’. ‘No te preocupes. Busco una cama. En 48 horas te lo tengo ingresado’. Eso funciona mucho, pero también es mucho de persona a persona. Por eso lo que os decía yo antes del coloquio: te ven, nos ven, nos conoces, hablas conmigo, nos tomamos algo y ese rollete al final siempre va a mejor”.

Existe una saludable curiosidad y expectativas respecto a los otros colectivos profesionales, como contrapeso a las tensiones también existentes: “Me gustará mucho en ese grupo que vais a hacer con funcionarios, con jefes de servicio y tal… A ver qué conclusiones sacáis de allí. Luego también hay, como entre nosotros también, hay médicos y médicos, psicólogos y psicólogos, y hay funcionarios y funcionarios y de todo, ¿no? Gente que tiene más y menos mano izquierda. Hay gente que tira por la calle del medio…”.

El diagnóstico psiquiátrico en un elemento de información interna que influye positivamente: “A veces cuesta tener un diagnóstico. Cuando lo tienes sí que te enteras, perfectamente. En el protocolo hay además relación con los servicios médicos. Pero las personas con menor acceso a los recursos sociales o… Cuesta tener un diagnóstico, sobre todo cuando además no está claro un trastorno inespecífico. Pero cuando el diagnostico existe, sí que tenemos acceso y no hay problema”. “Yo creo que a veces permite entender las conductas que tienen o las dificultades que tienen. El hecho de saber que es una persona que está diagnosticada o que es una persona que está atendida en la red de salud mental a veces facilita. Y sobre todo hablo quizá del personal que trabaja en vigilancia. Saber que esta persona va a tener ciertas dificultades en algunos momentos y entender de dónde le viene”.

La utilización de los recursos sanitarios públicos (hospitalarios y ambulatorios) en el caso del cumplimiento de medidas de seguridad es una fortaleza sólida y también términos comparativos con nuestro entorno: “Nosotros actualmente no tenemos ni un solo caso de medida de seguridad cumpliendo en prisión”. “Hombre, yo creo que aquí es debido a la gran cantidad de recursos externos que hay, cosa que a lo mejor en otras comunidades no hay tanto”.

Se reconocen mejoras que facilitan algunas cuestiones de la ejecución penal: “Vale, en ese sentido fue por ejemplo cuando se modificó la Ley, en el sentido de que el trastorno mental sobrevenido lo apreciará el juez de vigilancia y no el sentenciador. Mejoró muchísimo”.

Se percibe a la familia como un aliado de la institución penitenciaria, como siempre frente al tejido comunitario sin límites: “Sin embargo, el que te entra, lo que dices, con la familia sabe la medicación, le dice un informe médico a… Trae un informe médico de lo que está tomando…, sigue normalmente tomando la medicación y esa puede ser una persona normal”. “Los ingresos voluntarios, por ejemplo, que traen los padres o demás, a efectos internos, es una sensación a la familia de alivio. Eso lo primero. Y la segunda de, a ver, es la última esperanza de que esta persona pueda hacer una vida con normalidad”.

Debilidades

Dentro del espacio de comunicación interinstitucional, la falta de coordinación jurídico-forense-penitenciaria aparece como un problema de primer orden y con muchas facetas que van desde las propias limitaciones del procedimiento jurídico (presunción de inocencia) en la prisión preventiva que influye en el conocimiento previo del diagnóstico: “Es verdad que te viene a veces ni siquiera un relato de los hechos que, presuntamente o supuestamente, le llevan a prisión. Te viene simplemente una precalificación jurídica. Está por homicidio, o por genocidio, o por accidente de coche. No lo sabes y es la observación directa lo que te permite llegar a alguna conclusión”. A la existencia de falta de información en procedimientos judiciales problemáticos: “Acabamos también detectando casos de internos condenados en sentencia firme en los que nos sorprende que en la sentencia no hay ni una sola referencia a su patología mental”. “Lo más triste es que en el sumario de esa persona, a lo mejor enterrado en una caja en algún juzgado, hay un informe forense en el que le han pasado todo tipo de pruebas psicométricas de no sé qué, no sé cuántos, y ahí está enterrado. Porque a nosotros nos llega solo el final de todo ese proceso, la sentencia. Pero todo lo que hay… Te da envidia a veces cuando te llega un penado a cumplir de otro país, incluso a veces de países que se supone son menos… y te llega la información”.

En el mismo orden jurídico aparecen como problemas técnicos la colisión de determinadas prácticas legales con el interés de los internos con enfermedad mental, sobre todo si esta es grave, en cuestiones como las figuras de transición a la libertad en caso de enfermedad mental grave: “Echamos de menos instancias de control en semilibertad y libertad para este tipo de personas. En general para todos los internos, pero muy especialmente para este tipo de personas con trastornos”. O en el orden de cumplimiento de las distintas ejecutorias: “Y el orden de cumplimiento de las distintas figuras. Que siempre existe debate sobre si primero la medida y luego volver a la cárcel, lo cual puede ser una involución total”. “El legislador, cuando ha regulado la ejecución penal en general y concretamente este tema, siempre está pensando en una única condena, sí. La imaginación, lo que tiene en la cabeza es una condena. Nunca tiene en cuenta la situación más habitual que es la pluripenalidad, por decirlo así”.

Este tipo de cuestiones de procedimiento jurídico son especialmente sangrantes en los casos de menores tutelados referidos a recursos de emancipación: “Si un chaval cumple aquí la mayoría de edad en reforma, ya el propio protocolo de entrada en Bizkaia te impide que el chaval entre en un recurso de emancipación. El propio protocolo ya dice que no entra. En Álava, donde la emancipación funciona de aquella manera, quiero decir, que tampoco hay muchos proyectos. En Gipuzkoa es donde más hemos tenido salidas o posibilidades de itinerarios. Es que también hay más recursos. En Bizkaia está mucho más protocolizado todo, entonces la forma de entrada está mucho más limitada. Mucha gente dice: ‘Se acabó. 18 años. Fuera. Y encima con mochila cargadita. Fuera...’”.

En este estudio, realizado antes de la trasferencia de las competencias, se recoge la impresión de que la coordinación sanitaria externa no tiene una estructura formal, lo que lleva a situaciones de incomodidad o fricción: “La colaboración con Osakidetza tiene que estar basada, bueno, pues en la mutua confianza y en... pues decir ‘todo lo que va bien aquí luego también irá bien cuando salgan fuera’. Quiero decir que no es una cuestión de generosidad ni… Es una cuestión de alianza y de mutuo interés que debemos tener, ¿no? Pero bueno…”. “Muchas veces, lo que decimos, tienes la sensación de que estás pidiendo un favor, que estás pidiendo sopitas”. Se hace patente la necesidad de progresar en la formalización de alianzas y estructuras de comunicación más estables: “Habrá que trabajar en el futuro mucho en el campo de la comunicación entre salud mental, Osakidetza y la institución penitenciaria. Mejorar la comunicación, establecer contactos y vencer un poquitín esa resistencia, esa reticencia que hay hacia la institución penitenciaria, ¿no? ¿Qué nos mandan estos?”.

La tensión entre los colectivos también es uno de los elementos que aparece de forma muy frecuente, desde diferentes visiones coincidentes con los intereses particulares del grupo y que evidencia un consenso no totalmente construido respecto a la persona con enfermedad mental: “El conflicto de interés. Aquí hay una cosa fundamental que es el principio de autoridad y el mantenimiento de un orden regimental. Cuando un interno, sea enfermo mental o no, agrede a un funcionario, independientemente de quién haya realizado esa agresión, la conducta en sí solo puede tener una respuesta. Entonces, claro, en esa situación el enfermo mental está un poco más… No sé cómo decirlo, ¿no? Un poco más… perjudicado no. No sé cómo decirlo, pero bueno, que a lo mejor está en desventaja con otro interno”. “Aquí se dan un poco las mismas situaciones que en la prisión con los de régimen, con los funcionarios de interior y los de tratamiento. Los buenos, los malos, etc. Pues aquí también al principio era un poco eso, ¿no? Pues nosotros somos los educadores (guays), somos los que bajamos de traje y los guays. Y los otros son los que tienen que dar hostias. Entonces los buenos y los malos, los guays. Y al principio había mucha distancia. Vamos, que hace 6 años no se hablaban (se ponían denuncias mutuas, bueno, un desastre). Y entonces, bueno, tuvimos que explicarles a todos, a las dos partes, que todos éramos necesarios, que cada uno tiene su función, que somos complementarios…”. “Es que los intereses de los colectivos en una prisión muchas veces son como el agua y el vino”.

Se detecta también una falta de coordinación de colectivos, sin presencia reglada de espacios de confluencia (reuniones…): “Yo creo que a veces está bien hacer así, una reunión, yo que sé, para tratar… aunque sea 20 internos. Los 20 últimos ingresos que ha habido, yo que sé… un mes o lo que sea. Los ves. Decir ‘¿este cómo está, qué tratamiento tiene, creéis que tiene algo?’ Nosotros no hacemos. Como tienes tanto, pues al final no te da tiempo a hablar de los internos. En plan así, como multidisciplinar, ¿eh?”. “Yo creo que en general es mala (la coordinación). En general es mala. Se basa, desde mi punto de vista, ¿eh?, se basa sobre todo en las relaciones personales. Muchas veces, él o tal, nos enteramos de cosas por la relación personal que tienes con el médico, con el psicólogo y que en un determinado momento haces un comentario y dices ‘esto, aquello’ y te cambia la historia”. “Yo pienso que la información debe ser, pues como tú decías, bidireccional, no solamente en un sentido”.

Un hándicap en el establecimiento de una coordinación más fluida es la carga de trabajo que aparece como excesiva: “Es una debilidad por la ausencia de recursos materiales y humanos, y por la brutal carga de trabajo que tenemos todos. Al final no tienes ese tiempo para poder reunirte y hacer este intercambio de información, porque las veces que nos reunimos es ‘venga, a todo correr’, para sacarlo adelante, ¿no?, y ese es el problema, ¿no?”.

A nivel de usuario hay una valoración escasa de la atención psiquiátrica y sobre todo de las condiciones del ingreso: “Yo es que las demás no controlo bien, pero en esta cárcel se da mucha medicación. Aquí se arreglan mucho las cosas con la medicación. Yo veo. Es un sobre que se da diario. Además se da sin control, porque en otras cárceles igual te lo tienes que tomar delante de ellos, ¿no?, la medicación que te dan. Pero aquí se dan sobres y hay gente que es una sobrada. Abren el sobre y 15 pirulas, 20 pirulas, 30”. “Yo veo mucha gente que dirigen de la calle al módulo 5 (el módulo de ingresos), porque claro… y están hechos polvo. Hay una puerta de seguridad que se llama cangrejo. A mí me dicen muchas veces: ‘¿En el módulo existe esta celda?’ No, en el módulo son celdas mejores. Encima que vienen mal, encima ven la celda del módulo 5. Aún se hunden más. Aparte de la puerta normal, hay la puerta de seguridad (…) Todas esas muy viejas (…) En cualquier sitio vas a estar mejor, son mejores celdas… Ahí se hunden más. A mí me ha tocado muchas veces…”.

Los distintos discursos de los grupos focales, en torno al objeto de investigación, cuajan un discurso articulado en torno a ideas fuerza que sustentan los aspectos cualitativamente relevantes por su frecuencia e intensidad. Este discurso, producto del consenso y del disenso, se sintetiza en los siguientes núcleos de significado:

• La salud/enfermedad mental es un problema de primer orden dentro de la institución penitenciaria por su frecuencia, por los recursos destinados y por la intensidad de los problemas que derivan de su gestión.
• La cultura clínica y el modelo biopsicosocial sustentan, en todos los colectivos, la comprensión de la enfermedad mental.
• El medio comunitario es percibido desde la institución penitenciaria como hostil y excluyente para el interno con enfermedad mental.
• Las soluciones institucionales (centro penitenciario) se perciben como más seguras y avalan una mejoría contrastable en el caso del interno con enfermedad mental, aportando recursos humanos profesionales y un plan individualizado de intervención terapéutico, rehabilitador, psicológico y farmacológico.
• Los elementos éticos de beneficencia y justicia priman sobre los de autonomía, dando un estilo de atención vinculado, cercano y paternalista.
• La coordinación interinstitucional (justicia, sanidad, acción social…) es deficitaria en forma y fondo.
• Los niveles de coordinación informal son operativos y gran parte de la coordinación se resuelve en torno a esos niveles.
• La falta de coordinación e información tiene una influencia determinante, tanto a nivel jurídico como clínico, en el pronóstico clínico del interno y en su capacidad de ejercitar los derechos legales que le asisten.
• En el caso de menores, sobre todo en proceso de emancipación, se pueden dar figuras de desprotección amparadas en los procesos administrativos poco flexibles.
• La cobertura de soporte sanitario público para el cumplimiento de medidas de seguridad es buena.
• Hay una estratificación, en gravedad y en prioridades asistenciales, de los trastornos mentales como trastorno mental grave (máxima atención y prioridad) y trastorno mental común (máxima complejidad y prioridad media).
• Los trastornos de la personalidad no cuentan, por su complejidad, con un consenso clínico e institucional.
• Las adicciones a sustancias se perciben alejadas del estereotipo moral, pero también de la consideración de enfermedad mental.
• El alcohol aparece como sustancia asociada a nuevos delitos y situaciones clínicas.
• Los diagnósticos múltiples que aúnan varias situaciones clínicas en una misma persona (trastorno mental, discapacidad intelectual, adicción a sustancias…) son un emergente clínico de primer orden, con un nuevo perfil de paciente que necesita de formación y recursos específicos.
• La doble estigmatización del interno con enfermedad mental se percibe en la relación con el medio comunitario.
• Existe una intención proactiva de normalización e integración de la persona con enfermedad mental dentro de los centros penitenciarios, articulada en torno a su capacidad y nivel de autonomía/dependencia.
• Existe un alto grado de implicación en el rol de ayuda a la persona interna con enfermedad mental en todos los colectivos, desde la comprensión de su situación como enferma y desde el posicionamiento de posible agente terapéutico y normalizador.
• La formación en materia de salud mental debe ser una prioridad en los currículos profesionales.
• Las tensiones intrainstitucionales son patentes en la relación de los distintos colectivos profesionales. Aunque existe un consenso teórico, deben habilitarse espacios de confluencia sobre la labor diaria para permitir su coordinación.
• El trabajo terapéutico con la responsabilidad del interno con enfermedad mental, independientemente de su situación de imputabilidad, es un elemento de rehabilitación presente en todos los centros.
• Existe una sensación de agravio en torno al estigma que poseen las instituciones penitenciarias como espacios de castigo y no de rehabilitación. Esta sensación desemboca en otra de poco aprecio profesional e invisibilidad de la labor realizada, tanto por parte de otros profesionales como por parte de la sociedad.
• Se registra una clara preocupación por la situación de la persona presa tras la excarcelación.
• Los centros penitenciarios en la CAPV, a pesar de las condiciones herméticas y especiales de la configuración de su trabajo y del objeto del mismo, no son ajenos a los ritmos y cambios sociales que aparecen en el espacio penitenciario, en una proporción e intensidad particular, pero con el mismo sesgo cualitativo. Así mismo, la evolución del pensamiento social y profesional de los distintos grupos recoge esa deriva social hacia un pensamiento más comprensivo y menos estigmatizante respecto al fenómeno de la enfermedad mental, seguramente por un conocimiento exhaustivo y en ese sentido privilegiado, producto del trato cotidiano y cercano con el interno con enfermedad mental.
• Las conclusiones participan de algunos elementos comunes fruto del aislamiento y la incomprensión social: la estigmatización del preso y del profesional que trata con él, la mitificación negativa de la realidad penitenciaria…, pero también abunda en elementos importantes como la actualización de los profesionales, la elaboración de los roles profesionales respecto a los internos en general y a los enfermos mentales en particular, la normalización como política asistencial y regimental… La presencia de la enfermedad mental en el día a día se resuelve en el discurso institucional a través de dos elementos omnipresentes y fundamentales:
• La mejoría del enfermo en un medio institucional controlado y cerrado.
• La percepción de hostilidad del medio comunitario, que se plasma en gran cantidad de aspectos:
  – Falta de coordinación con los medios asistenciales públicos.
  – Lentitud o incomunicación con los medios jurídicos.
  – Reticencias inexplicables en la cobertura de las personas, que ocultan una situación de estigmatización institucional…

Estas dos realidades determinan en la institución un estilo beneficiente y paternalista, que puede actuar de formas diversas y en ocasiones contradictorias. Por ello, la labor por hacer que más destaca en este terreno fresco, rico y lleno de matices es seguramente la de abrir la institución al exterior y avanzar en la coordinación con la sociedad y sus instituciones.