4.1. Descripción de la herramienta: grupos focales
Una vez definido que la metodología a emplear en el estudio iba a ser la c
ualitativa y que se iba a utilizar el enfoque grupal, se optó por seleccionar c
omo herramienta de recogida de información la técnica de los grupos focales.
La técnica de los grupos focales c
onsiste es una reunión c
on modalidad de entrevista grupal abierta y estructurada, en donde se procura que un grupo de individuos seleccionados por los investigadores discutan y elaboren, desde la experiencia personal, una temática o hecho social que es objeto de investigación, en este c
aso, c
uál es la situación de la patología mental en las prisiones de la C
APV.
Se parte de la premisa de que si se logra generar un ambiente adecuado y se c
ontrolan las variables necesarias, se obtiene información valiosa tanto del c
ontexto c
omo de las relaciones y los actores directamente involucrados en la temática en estudio.
4.2. Definición
A partir de este modelo se decidió la c
reación de grupos focales representativos de distintas sensibilidades y niveles de información e interacción en el ámbito penitenciario, para la obtención de respuestas significativas aplicadas a las preguntas objeto del informe.
Estos grupos focales debían tener una c
omposición homogénea en c
uanto a origen territorial y representatividad de las profesiones y los roles jerárquicos, c
on una c
omposición de 6 a 8 participantes dirigidos por dos personas, pertenecientes al grupo redactor del informe, que desarrollan las figuras de c
onducción y observación en todos los grupos.
Dada la estructura de funcionamiento de las prisiones, se identificaron c
uatro c
olectivos homogéneos c
on los que realizar la recogida de información:
A) Profesionales sanitarios.
B) Equipo técnico.
C) Funcionarios y funcionarias de instituciones penitenciarias.
D) Personas en situación de privación de libertad internas en las prisiones de la C
APV.
Se decidió, por tanto, realizar 4 grupos focales formados por personas pertenecientes a las tres prisiones. Además, se c
onsideró oportuna la realización de un grupo focal c
on el c
olectivo de profesionales del C
entro de Menores Ibaiondo, por lo que finalmente se decidió realizar 5 grupos focales.
De dichos grupos se obtendrían, mediante trascripción de las sesiones, una serie de núcleos de significados que, debidamente analizados y ponderados, formarían parte del c
ontenido del informe.
Se solicitó para ello la c
olaboración de los responsables de los c
entros penitenciarios y del c
entro de menores para c
onformar los grupos c
on la c
omposición que se detalla en el siguiente apartado.
4.3. Guion de los grupos
Para c
ada uno de los grupos se preparó un guion de preguntas dirigidas a estimular la discusión entre los participantes de grupos y a focalizar la atención para responder a las c
uestiones que se detallan en el siguiente c
uadro.
4.4. Desarrollo de los grupos
Los diferentes grupos se desarrollaron en la ubicación propuesta por los directores de los c
entros, en función de la mayor facilidad o c
onveniencia, dado que no hay una c
ultura de reuniones de intercambio intercentros.
Se solicitó permiso a las personas participantes para la grabación de las sesiones. La trascripción posterior de c
ada una de las sesiones fue realizada por una profesional c
ontratada a tal efecto y que no ha participado en ninguna de las demás fases del estudio. La información c
ontenida en los documentos de trascripción fueron analizados por la persona c
onductora de los grupos y posteriormente debatida y discutida c
on el resto del equipo encargado de la elaboración de este informe.
Cada grupo tuvo una duración de 120 minutos, al inicio de los c
uales el c
onductor del grupo les explicó a las personas participantes en c
ada uno de los mismos el origen y objetivos del estudio, la metodología que se iba a seguir, así c
omo el c
ompromiso de c
onfidencialidad y anonimato c
on relación a las opiniones que allí se formularan.
Los grupos finalmente se desarrollaron según el c
ronograma y los participantes que se describen a c
ontinuación. Han participado en los grupos un total de 30 personas (24 hombres y 6 mujeres). La c
omposición de los grupos, si bien no se ajustó exactamente al esquema propuesto en el diseño, sí que responde a los c
riterios de selección de las personas participantes en c
uanto a representatividad territorial y de perfiles profesionales.
4.5. Proceso de análisis
Se han hecho dos tipos diferentes de interpretación de lo recogido. Una, la más habitual, es la extracción de núcleos de significado que c
onsistirían en zonas del discurso que se repiten y que abundan en una misma intención subjetiva. La repetición de este tipo de “unidades semánticas” da un valor c
ontrastable al discurso, al alejarlo de la neutralidad. La investigación se hace a través de la exploración dirigida hacia la detección de ese tipo de mensajes c
on una intención subjetiva c
lara. Así mismo, esa intención se sitúa en el discurso grupal c
on una c
onnotación diversa y en muchas ocasiones opuesta, lo que da un tono ideológico y dialéctico al total del discurso grupal.
La labor del investigador se ha limitado, en primer término, a proponer una temática de investigación sobre la que exponer la impronta subjetiva que ha dejado la experiencia, en este c
aso, la situación de la salud mental en los c
entros penitenciarios de la C
APV. Este objetivo parece bastante sólido, al proponer un tema lo suficientemente experienciado o, en ocasiones, c
omentado c
omo para generar un discurso c
oherente c
on el c
ampo de investigación.
En segundo lugar, hay una labor de identificación de núcleos de significado soportado en un análisis literal del discurso grupal producido. Se hace este análisis c
on c
onocimiento de los elementos verbales y no verbales (participación c
omo c
onductores de grupo) y tras una elaboración interpersonal de c
uáles son los aspectos más destacados de la “temperatura”, intencionalidad o tesis particular de c
ada grupo.
Los resultados de este análisis son útiles, ya que indican una serie de factores:
cada grupo.
Esta tesis grupal ayuda también a establecer una matriz de áreas temáticas y discursivas en las que se ubican los núcleos de significado, y a la c
alificación de los mismos en c
uanto a su “color“: frío o c
aliente, positivo o negativo, c
omo fortaleza o c
omo debilidad institucional. Así se establecieron las siguientes tres áreas temáticas en las que se c
lasificaron los resultados del análisis:
CLÍNICO-TÉCNICA: Esta área agrupa la significación del hallazgo
clínico, es decir, la detección y presencia de la enfermedad mental en el ámbito penitenciario, sus síntomas y signos, así
como la respuesta a la misma desde los diferentes ámbitos:
clínico, administrativo, jurídico, regimental, etc.
concretas.
CULTURAL: Esta área recoge el posicionamiento de los
colectivos frente a los valores
culturales predominantes respecto a la salud mental, respecto a las personas
con enfermedad mental y respecto a sí mismas. Describe también los valores, positivos o negativos, que sustentan las actuaciones, iniciativas e inercias institucionales.
con la influencia de la enfermedad mental en el funcionamiento institucional a todos los niveles, tanto en su relación
con otras instituciones
como a un nivel interno en su funcionamiento y procedimientos.
Se identificaron un total de 12 fortalezas y 10 debilidades, distribuidas por las áreas temáticas que se detallan en el siguiente c
uadro.
CLÍNICO-TÉCNICA | CULTURAL | ORGANIZATIVA | |
FORTALEZAS | 8 | 3 | 1 |
DEBILIDADES | 4 | 2 | 4 |
4.6. Tesis grupales
Cada uno de los diferentes grupos responde al objeto de la investigación, presentado a todos ellos c
on un guion similar, c
onstruyendo un discurso c
aracterístico que está determinado por su particular espacio de influencia.
Esta especificidad, que luego se diluye en torno al c
onsenso de los núcleos de significado, es interesante recogerla c
omo aporte diferenciado y también c
omo guía de c
uáles pueden ser las c
laves de entendimiento de los diferentes c
olectivos y sus diferentes estrategias de afrontamiento de un mismo fenómeno: la enfermedad mental en el ámbito penitenciario.
Partiendo de la c
onsideración de que sería ilusorio c
ualquier abordaje que prescinda de la valoración de la influencia del c
ontexto en las percepciones y siendo c
onscientes de que el ámbito penitenciario c
omo institución total afecta a todos los agentes intervinientes, hemos identificado algunas c
laves que a nuestro juicio explican la percepción específica que c
ada c
olectivo tiene del fenómeno. A través de estas c
laves se c
onsigue interpretar la visión parcial de c
ada grupo y se facilita el entendimiento de la situación global y el acercamiento a una visión, c
onjunta y c
oherente del todo.
GRUPO SANITARIO
La perspectiva sanitaria aporta una intensa percepción de la importancia de la enfermedad mental c
omo objeto de trabajo en el medio penitenciario.
Postula el medio penitenciario c
omo un medio c
ontinente para la expresión de la c
línica y para la instauración de un tratamiento psicológico y farmacológico.
Es pesimista en las expectativas de la evolución de la enfermedad mental, sobre todo en el trastorno mental grave, tanto por la propia experiencia c
línica c
omo por las c
aracterísticas del medio c
omunitario a la salida del c
entro, c
laramente desestabilizador.
Hay una explicación de la responsabilidad que entronca c
on las c
ircunstancias de la vulnerabilidad asociada al padecimiento de una enfermedad mental. El estilo de asistencia es beneficiente y paternalista, intentando explicar las c
onductas c
on base en su patología.
GRUPO TÉCNICO
Hay un núcleo de c
uestiones jurídico-forense-penitenciarias que sitúan la c
apacidad de tomar las mejores decisiones penales y administrativas para la persona c
on enfermedad mental en el exterior (aparato judicial, sanitario…), en una situación de progresiva presencia e importancia de la enfermedad mental en el ámbito penitenciario.
Se introducen c
riterios de autonomía y dependencia en la valoración del interno c
on enfermedad mental, y se propone la normalización de su estatus c
omo elemento de estabilización y respeto.
Existe la percepción de una excesiva justificación de determinadas c
onductas c
on base en la enfermedad mental, sobre todo en torno a determinados diagnósticos (trastornos de la personalidad).
El estigma institucional relacionado c
on los c
entros penitenciarios modifica la c
omunicación y las relaciones externas de una forma determinante, impidiendo la normalización.
GRUPO FUNCIONARIOS DE INTERIOR
Hay una importante teorización y reflexión grupal sobre el rol y las c
aracterísticas de sus funciones.
Su intervención está c
ondicionada por el principio regimental de autoridad.
Existe un rol terapéutico intrínseco y empírico basado en el sentido c
omún, la utilización de habilidades c
omo el poder de c
onvicción y argumentación.
Se echa de menos una formación más amplia en c
uestiones de salud mental y más información sobre las c
ircunstancias del interno c
on enfermedad mental en algunos c
asos, pero sin embargo existe una c
orrecta autocrítica y responsabilidad de c
uál es su papel en la buena evolución del interno c
on una enfermedad mental, c
omo principales actores en la tarea de c
onvertir los c
entros penitenciarios en espacios de c
onvivencia.
GRUPO C
ENTRO DE MENORES IBAIONDO
El c
ompromiso activo y la c
ontinuidad de c
uidados tras la salida del c
entro se percibe c
omo nuclear en los planteamientos, sobre todo por la frustración que supone una escasa red de recursos específicos una vez finalizada la estancia en el c
entro, además de las tensiones y el desamparo del proceso de emancipación.
El paradigma de acercamiento y c
omprensión de los menores es educativo, formativo y psicológico. En ese sentido, hay un posicionamiento fuertemente proactivo tanto en la búsqueda de recursos c
omo en la obtención de información.
La integralidad del proyecto educativo proporciona un estilo c
ercano y vinculante c
omo herramienta principal de trabajo.
GRUPO INTERNOS
Existe una percepción extendida sobre la enfermedad mental c
omo producto de las c
ircunstancias vitales previas.
El ingreso en un c
entro penitenciario supone una c
ircunstancia vital de efectos psicológicos muy importantes, asociado sobre todo a la soledad y al alejamiento del c
írculo habitual.
Hay una fuerte c
rítica sobre el abordaje medicamentoso y no c
omprensivo de los síntomas psicológicos producto de la adaptación al nuevo medio.
Existe una c
ierta invisibilidad de la sintomatología psiquiátrica grave, pero también hay referencias a la misma en términos de tolerancia y respeto.
4.7. Análisis de los datos obtenidos
Las tres grandes áreas propuestas para la c
omprensión de los resultados de ningún modo c
onstituyen c
ompartimentos estancos, pues la interdependencia entre ellas es una c
aracterística estructural de los fenómenos c
omplejos c
omo es la salud/enfermedad mental. Esta c
omplejidad y las dificultades taxonómicas se aplican, c
on mayor énfasis aún, a la subdivisión en fortalezas y debilidades, ya que los núcleos de significado en numerosas ocasiones c
ompartirán ambos sentidos y actuarán de formas distintas según el c
ontexto o el momento en el que se aplican. Se utiliza pues esta c
lasificación en aras de la c
laridad y de un mayor esfuerzo c
omprensivo del fenómeno, pero las lecturas pueden ser diversas y ni mucho menos agotan todos los niveles de c
omprensión.
Fortalezas
La presencia de la enfermedad mental en los c
entros penitenciarios es una evidencia detectada por todos los grupos, c
on la percepción de que es c
ada vez un elemento más frecuente e importante.
“En nuestra práctica, desde el punto de vista de los médicos, desde luego hay un índice de enfermedad psiquiátrica o parapsiquiátrica importante”.
“Yo diría que sí. Yo diría que sí que existe o por lo menos hay algún diagnóstico presente. La mayoría son menores, c
on lo c
ual muchos de los diagnósticos igual no están definidos, o se está gestando algún tipo de trastorno, o ya existe en un porcentaje de la población”.
”Nos afecta mucho, mucho a nivel de lo que antes hemos c
omentado. A nivel regimental, por un lado, y por otro lado, que afecta en lo que es la c
onvivencia c
on los internos psiquiátricos. A veces detectas problemas, te afecta a nivel de que hay gente que padece problemas psiquiátricos y se te suicida”.
La c
lasificación diagnóstica de los trastornos mentales es un elemento de la c
otidianeidad c
línica y se asigna distinta importancia y pronóstico a c
ada c
ategoría.
El trastorno mental grave es el mejor c
ontrolado: “Los trastornos psicóticos o los trastornos mentales graves sí que a lo mejor c
onseguimos c
ontrolarlos, porque instauramos el tratamiento farmacológico, se supervisa la medicación y más o menos están ajustados aquí. En ese sentido no hay problemas”. “Las enfermedades mentales menores, por así decirlo, estamos c
omo muy habituados a ellas. Ya sabemos que van a ir a demandar la medicación. Sin embargo, c
uando entra una persona c
on trastorno psicótico o un esquizofrénico, ya estamos c
omo más encima de ellos, más pendientes”.
El trastorno mental c
omún aparece c
omo más c
omplejo en la demanda pero menos preocupante: “Los que tienen patologías menores son peores porque son más demandantes, c
ausan más problemas. Seguramente se podría hacer algo más también, pero a mí en este momento c
asi me preocupan menos”.
Los trastornos de la personalidad aparecen c
omo problemáticos en el diagnóstico y c
on dudas sobre la entidad c
línica: “Hay un c
ajón de sastre que son los famosos trastornos de personalidad. O sea, entran internos, les vemos que algo tienen, no sabemos muy bien y muchas veces no llegamos a tener un diagnóstico c
laro de lo que tiene, pero hay algo, ¿no? Muchas veces pues se le diagnostica trastorno de personalidad inespecífico…”. “El trastorno psicótico o los trastornos mentales graves, esos 15 que decimos, sí que son importantes, pero es que luego hay otros, otras c
ifras que tenemos detrás, c
omo esos 57 trastornos de personalidad que también son muy c
onsiderables”.
Los recursos para el diagnóstico, c
ontrol y tratamiento de las enfermedades mentales, sobre todo el trastorno mental grave, son adecuados y abundantes para suministrar un tratamiento farmacológico y psicológico que permite al paciente avanzar en su recuperación: “A nivel farmacológico están bien ajustados. Hay actividades, tanto las c
omunes c
omo las específicas, para ellos, c
on talleres específicos de salud mental”. “Si el tratamiento es individualizado para el resto de internos, en el c
aso de los enfermos mentales es mucho más individualizado si c
abe”. “Existe el programa de salud mental de internos en prisión”. “O sea, que esto para ellos desgraciadamente es una forma de poder estar en este mundo”. “Una vida tan estructurada y que están protegidos es un ambiente de protección en el sentido de proteger a la persona c
omo tal. Alimentados, c
uidados médicamente…”. “Eso supone que si salen c
on más factores de protección de los que han entrado y c
on menos de riesgo, pues ahí hay una evolución, ¿no?”.
Existe también la percepción de que ha habido un avance en los tratamientos farmacológicos: “O sea, que desde el punto de vista de… digamos extraclínico, se puede percibir también que la farmacología ha avanzado”. “En c
onexión c
on eso, ya no es solo el fármaco, es la dosis. O sea, que no lo deje excesivamente atontado, que deje de participar en las actividades, integrarse c
on el resto de internos. Yo c
reo que esa es la c
lave”.
El c
onsenso sobre la c
onsideración c
línica de las adicciones a sustancias no es fácil, ya que en términos generales aparece más c
omo un rasgo o un factor c
ausal en la enfermedad mental que c
omo otra enfermedad mental, c
uestión muy relevante, siendo seguramente la patología mental más prevalente. No obstante, el nivel de excelencia y experiencia en el c
ampo de las adicciones es muy elevado en el medio penitenciario: “Cuando empezamos a trabajar, la población que estaba en prisión, ¿cuál era? La población penitenciaria era drogadicta, eran los toxicómanos. Entonces tenemos mucha formación en toxicomanías”. “Con la toxicomanía se ha avanzado mucho, se han puesto planes de mantenimiento c
on metadona, nosotros tenemos planes c
on los parches de buprenorfina. Entonces la toxicomanía no te digo que haya desaparecido, porque no ha desaparecido, pero está más c
ontrolada que antes”.
Hay una percepción de c
ambio de perfil en el adicto a sustancias: “Antes veíamos más en el heroinómano de toda la vida el deterioro orgánico; ahora es más el brote psicótico”. Y la aparición de sustancias (y delitos) emergentes: “Y va aflorando c
ada vez más el problema del alcohol. Mucho más que otras”. “El alcohol, sobre todo en el toxicómano de larga trayectoria que abandona el c
onsumo pero se lanza a manos del alcohol y eso está c
ausando más problemas de inadaptación que lo que son otras drogas a las que tradicionalmente se les daba más importancia”. “Y la presencia del alcohol en toda la bolsa nueva de (delitos) violencia de género y seguridad vial, que ahí están emergiendo c
asos de gente que vemos que, ni siquiera después de ingresar y de tener recaídas de c
onsumo de alcohol en el c
entro penitenciario, es c
onsciente de que tiene un problema de alcohol”.
La formación sobre los aspectos técnicos del tratamiento de las enfermedades mentales es variable y aunque aparece c
omo una franca debilidad en algunos c
olectivos, en otros es buena: “Cuando yo estudié para la oposición a los médicos se nos definía c
omo médicos de atención primaria c
on c
onocimientos especiales en psiquiatría. Nuestro temario estaba dividido en 4 partes y en la oposición nos preguntaban un tema de c
ada una de las partes: una era medicina preventiva, otra era leyes, otra era medicina general y otra era psiquiatría. O sea, un 25% de nuestra formación se supone que debe ser psiquiátrica”. Por otra parte, hay c
entros c
on formación c
ontinua e intensiva: “Estamos en ella (en supervisión), pero solo el equipo directivo, solo los 11. Por ahora solo los 11 y ahora el responsable de c
entro y la responsable educativa a su vez están recibiendo otro tipo de supervisión”.
Además de los recursos técnicos relacionados c
on la actividad sanitaria, hay otro tipo de habilidades que c
omportan un rol terapéutico y experto en la detección de sintomatología psiquiátrica a partir de la observación y la experiencia: “Yo no soy experto en la materia y entonces c
uando una persona c
on supuestos problemas mentales se te aparece tu ves lo aparente, ¿no? Ves lo de fuera. Hay algo que no te c
uadra. Esta persona tiene un c
omportamiento extraño”. “Hay mucha interactuación por parte de los funcionarios c
on respecto a los internos. Aun estando en la normalidad la gente es diferente y te responde diferente ante un mismo estímulo. Y c
reo que valoramos mucho y tenemos mucho en c
uenta el c
ómo es c
ada uno y c
ómo se adaptan a las c
ircunstancias”. Y se propone una serie de herramientas para su c
ontención: “Nuestras principales armas son la experiencia y la labia, ¿no? Quiero decir el hablar. Al final llegas a la c
onclusión de que nuestra principal arma de todas es la información. C
uanta más información tienes, mejor. Entonces, si a ti te llega información de la persona c
on la que estás hablando, llega un momento en el que, por muchos internos que haya en un departamento o en un módulo, c
asi hablas a c
ada uno c
omo él espera que le hables”. Esta situación introduce elementos de proporcionalidad y c
onsideración c
on el estado del sujeto: “Es decir, si tú c
onoces, si tuvieses información, tienes un poco más de manga ancha. Si esa alteración del orden se produce en un recinto digamos c
errado, de manera individual, c
on muy poca gente presente, a lo mejor tienes, entre c
omillas, un poco más de paciencia, un poco más de labia, estás más tiempo c
on él”. “Si la alteración del orden se produce en un recinto más amplio, c
on muchísima más gente, y el resto de internos, por supuesto, tiene mucha menos información que tú y tampoco tiene por qué saber que es una persona c
on enfermedad mental, lo pueden intuir. Evidentemente vas a actuar de otra manera, porque no puedes esperar a que ese incidente a lo mejor se extienda o tenga otras ramificaciones. Entonces, por eso quiero matizar que no siempre se resuelven los problemas indefectiblemente de la misma manera. Y que la información, por supuesto, es fundamental”.
Esta proporcionalidad en la actuación regimental en función del estado mental del sujeto es más evidente en algunos c
entros: “Si viéramos que unas determinadas c
onductas se repiten, que están unidas a un trastorno mental, entonces utilizamos un recurso que es el plan especial. O sea, lo que hacemos es darle un tratamiento especial, no aplicar tanto el procedimiento sancionador”. Para ello hay un soporte de información exhaustiva, obtenida proactivamente y difundida: “Funcionamos en c
uanto a que c
uando ingresa un menor una parte recaba informes previos, tanto judiciales c
omo psiquiátricos, a medida que se puede y demás. Lógicamente, si han estado en algún servicio, en Osakidetza, se c
ontacta c
on ellos también para ver, o algún servicio estilo Etorkintza… o algún c
entro de este tipo. Se le pasan unas pruebas psicológicas de personalidad, de habilidades sociales, autoestima y todo ese tipo de pruebas, y luego sobre todo registros de observación. Hay mucha información entonces tanto a nivel de entrevista individual c
on él c
omo observación grupal, c
omo registros que se toman”.
Se ve que la restricción normativa es un recurso terapéutico y una fortaleza, sobre todo en el c
aso de menores: “Las c
ondiciones de vida, una vida tan estructurada”. “El retirar los tóxicos, un porcentaje muy alto lleva tema tóxicos y entonces, c
uando hay una abstinencia, aquí eso sí se favorece, ¿no? Que sea un espacio libre de c
onsumos c
on analíticas c
on c
ontrol y c
on diferentes medios. Ahí se nota mucha evolución también, ¿no?”. “Y yo c
reo que también la c
apacidad de observar (de los internos)”. “La obligatoriedad yo c
reo que es una fortaleza también”. Este recurso está unido a la utilización del vínculo, terapéutico y en ocasiones personal, c
omo principal herramienta: “Al fin y al c
abo lo que importa es el vínculo que pueda hacer c
on el educador, o c
on un psicólogo, o c
on una trabajadora social, o c
on la jefa, o c
on el jefe c
omo más… el que haya una transformación ahí, ¿no?”. Que tiene c
omo problema la desvinculación c
on la salida: “Lo que se necesita un poco para prevenir eso es el sistema de fases. Lo que hace es pasar de una fase de integración inicial a una de desarrollo y luego ya a la de integración, ¿no? Que el salir fuera se intenta que sea lo más progresivo posible, para que tengan c
ada vez más autonomía, menos c
ontrol y, bueno, se puedan ir desvinculando y puedan c
oger unas herramientas”.
Se valora y postula la existencia de ámbitos específicos c
omo espacio para los internos c
on enfermedad mental dentro de una línea de normalización: “Ahora tenemos nuestros módulos de c
onvivencia, nuestros módulos de respeto. Pues a lo mejor había que hacer un departamento donde el personal, igual que el personal que trabaja en un módulo de respeto, tiene primero c
ierta c
oncienciación. Entonces le buscas el perfil adecuado, les das la formación, la que puedas, c
uanta más mejor, reciclada, y le atiendes en un apartado de la prisión. Hombre, huyendo de aquello de que están estigmatizados no sería tampoco separarles, sino, bueno, que estén en un ambiente donde efectivamente, c
uando haya que intervenir, tengamos alguna noción de c
ómo intervenir”.
El tratamiento jurídico de las c
onsecuencias de padecer una enfermedad mental en un c
entro penitenciario es también un recurso técnico muy importante y c
on c
onsecuencias decisivas en la evolución y pronóstico de la enfermedad, ya que influye sobre el tiempo de estancia, el régimen de estancia o libertad y el tipo de dispositivo de atención: “Desde el punto de vista jurídico, hay un primer momento en el que el juez hace esa primera valoración y declara la imputabilidad o la inimputabilidad. Ahí hay un momento c
lave, ¿no? Hay una situación intermedia, que es la semiimputabilidad, donde se declara la eximente incompleta, que da la posibilidad de hacer una sustitución de la pena por la medida de seguridad”. “Personas que tenían en el momento de los hechos un desorden mental, en ese momento no se apreció, no tuvo una c
onsecuencia jurídica, y luego a lo largo del c
umplimiento aparece y está la vía del artículo 60 del C
ódigo Penal. Trastorno mental sobrevenido”.
Debilidades
La principal debilidad del sistema penitenciario en el abordaje de la salud mental se relaciona c
on el seguimiento externo de las personas tratadas y las instituciones que están a su c
argo (sanidad, justicia, acción social…). Este punto tiene un c
onsenso unánime en todos los grupos y a través de él se visualiza el medio c
omunitario c
omo un espacio de peligro y desprotección, formal y simbólicamente: “A mí lo que me parece es que en el sistema falta algo. No sé si eso también es un poco una c
osa que subyace en la idea futura de todo esto, que es un sitio en donde c
olocarles más allá de una prisión al uso, normal, o derivarles eternamente al servicio de psiquiatría de turno. Aquí te viene un psicótico y sí que le puedes tener más o menos c
ontrolado, le das su medicación tal… y, bueno, este hombre aquí no tiene que estar, no pinta nada, está rodeado de gente que no le va a favorecer en absoluto en la evolución de su enfermedad. Igual sí, médica, psicológicamente, pues en el día a día le puedes llevar, pues c
on su medicación, su terapia, pero, desde luego, si hay que hacer algo mas c
on él… si hay que reinsertarle o reorientarle o un poco más a medio-largo plazo, ni la prisión puede hacer nada ni c
reo que una unidad de agudos tampoco. Entonces, pues…”. “Está aumentando el número de personas que tienen este tipo de problemática y que están sin red social de apoyo y, c
laro, a la hora de derivar a esas personas a la red de salud mental, no hay un soporte detrás que esté pendiente de si siguen sus c
itas, si tienen su medicación”. “La atención que se presta a un interno c
uando ingresa en una prisión es infinitamente mayor que la que puede tener, c
reo yo, una persona normal. Es decir, la ratio de médicos, de psiquiatras, de psicólogos, de educadores, de personas que estamos de una u otra manera pendientes de esa persona es infinitamente mayor que la que tiene en la c
alle”. “Entonces, ahí hay c
havales que se quedan… eso, en tierra de nadie, que no sabes, c
on muchísimas dificultades que tampoco les puedes ayudar en nada, porque aquí dentro están muy bien (a tomar la medicación). Hasta eso, hasta eso es un problema. A veces nos hemos planteado, ¡jo!, pues que vengan aquí y les damos. Es que ya…”.
A esta situación de falta de proyecto a medio-largo plazo se une la c
omplejidad de los diagnósticos duales, en los que a la enfermedad mental diagnosticada se suman otras situaciones, c
omo la adicción a sustancias o la discapacidad intelectual: “Y antiguamente había manicomios (donde ingresar a la discapacidad intelectual). Ahora no hay manicomios o c
omo quieras llamarlos. Entonces, a esos señores, a los que no se les c
ontrola en la c
alle, terminan delinquiendo, porque sí. Se les usa, a esta gente se les usa incluso para ser transportadores de droga. ‘Como eres tonto, tampoco te pasara nada o no mucho. A mí, sin embargo, sí. ¡Hala, llévame este paquetito!’ Y de esos al final pues entran, entran en… Eso es un ejemplo, ¿eh?, que no sé si se da mucho o no, pero entran y ese c
hico no tiene por qué entrar. Porque tiene un problema psiquiátrico, el c
oeficiente intelectual es muy bajo y porque ha sido muy fácil manejarlo”. “Entonces, ¿qué ha empezado a salir ahora?: patología dual, trastornos de personalidad, patología psiquiátrica en general. Y, bueno, pues esa es la que nos toca ahora”.
La percepción de precariedad en los recursos externos se extiende también al tejido sociosanitario: “Es en el tejido asociativo donde yo encuentro más resistencia, porque buena parte de la asistencia social está derivada a las asociaciones, y todavía ellos tienen, en c
ierto modo, reservado el derecho de admisión”.
A pesar de ofrecer un espacio normalizado y efectivo para algunas de las c
ondiciones del tratamiento, también se percibe la escasa c
apacidad del c
entro penitenciario para c
onvertirse en un espacio terapéutico y de recuperación: “El problema es que queremos aplicar soluciones terapéuticas en los c
entros que no son los adecuados. Entonces, la solución ya sabemos c
uál es: sería trasladar a los c
entros adecuados a estas personas”. También aparece c
omo posible debilidad la utilización de los módulos de enfermería c
omo depositarios de los internos c
on enfermedad mental: “Es muy c
omplicado. En muchísimos c
entros se va derivando a la gente que tiene patologías psiquiátricas, se les va derivando a las enfermerías. Y están en las enfermerías, pero también están incontrolables”.
La utilización de fármacos, a pesar del c
asi unánime c
onsenso de los avances producidos y su perfil más ajustado, también tiene una c
rítica sobre su utilización indiscriminada desde determinados c
olectivos, c
omo son los internos: “Yo, por ejemplo, estoy en c
ontra total de que aquellos médicos psiquiatras que están aquí y c
ogen un tío, porque viene un poco desilusionado, y le empiezan a meter pastillas, le empiezan un ‘coco’, perdón por la expresión, un ‘coco mental de dope’”. Y también en otros, c
omo los menores, aunque ubicándola en el pasado: “Porque había mucha gente c
ontraria a la medicación. Más que nada, el miedo era la c
oncepción de tomar medicación psiquiátrica –‘no, no, por dios, aquí trabajamos, hay que trabajar’–. Va a ser que no. (…) por mucho educador que usted sea, vamos a tener que educarle un poquitín. Eso c
ostó mucho al principio. Era un poco esa idea romántica de la no medicación o el rollo de trabajar. Pero la idea esa del medicado c
on la baba ahí pues ya no hay, ya no existe”.
La adicción a sustancias, c
omo ya se ha mencionado, mantiene una c
onsideración de rasgo y c
ierta voluntariedad: “No, vicioso, no. El c
oncepto de trastorno mental lo identifico c
on otros, c
on otras situaciones, ¿no?, las que he c
omentado aquí antes. Para mí, un enfermo, una persona que tiene una toxicomanía es una persona c
on una toxicomanía. No la c
alifico c
omo enfermo mental”. Hay un relación de la toxicomanía c
on la enfermedad mental c
omo c
ausa o efecto de la misma: “Hay toxicómanos que todavía no tienen enfermedad mental c
on apellido, pero que la van a tener. El c
erebro c
ambia. Al final acaban c
on una patología mental, sin ninguna duda”. “No es que te entran deteriorados porque están locos, sino porque es que tienen el c
erebro hecho puré c
on las c
osas que se meten”.
Se vinculan los trastornos c
onductuales c
on el c
onsumo actual o previo de sustancias: “Porque la gente que ha c
onsumido, por ejemplo, mucha c
ocaína es gente que en la c
árcel, pues por la noche, si no les dan las pastillas, no duermen. Que dan el follón. Que luego al día siguiente están… tienen muchísimos trastornos del sueño y eso genera… No c
reo que sean locos, pero sí hacen o generan problemas similares a los que te puede proporcionar un tío que tiene una enfermedad mental”.
Las principales debilidades en la asistencia a la enfermedad mental dentro del c
entro tienen que ver c
on los distintos intereses de los c
olectivos profesionales, divididos entre el principio regimental de autoridad y el del derecho al tratamiento rehabilitador. Esta situación se hace patente en la percepción de que la información es, en muchas ocasiones, unidireccional: “Estamos poco informados los funcionarios de a pie que tenemos un c
ontacto, digamos, más directo, más c
otidiano c
on ellos. Nos falta información en c
uanto a qué tipo de… No tanto qué tipo de patología, sino c
ómo puede evolucionar en c
uanto a que nos afecte…”. “Hay una dirección solamente en c
uanto a la información”. “Yo c
reo que tampoco hay fluidez en la información. Por ejemplo, el equipo de tratamiento y el equipo sanitario. No es que tenga nada en c
ontra de ello ni nada, sino que a veces ellos se enteran de que un interno está mal; nosotros no lo hemos visto”.
A esta falta de información se une la percepción de falta de formación en el c
aso c
oncreto de la salud mental: “Básicamente la formación yo c
reo que iría más en la otra línea de c
ómo actuar. De la manera menos lesiva. Que hay formas de hacerlo, ya te digo. Son c
omplicadas, c
uesta aprender, pero, bueno, son eficaces”. “La formación que deberían dar es la de la c
oncienciación, es decir, que ese hombre tiene una c
onducta no porque yo le c
aiga especialmente mal o le haya sentado mal el desayuno. O sea, porque estoy ante un problema que no puedo abordar igual que ante otro tipo de actuación irregular que sí que es estrictamente regimental”.
Fortalezas
Como principal fortaleza se percibe la permeabilización de la c
ultura c
línica al resto de los c
olectivos. En ella la enfermedad mental atiende a un patrón de formulación biopsicosocial. Eso permite ver muchas de las c
onductas a la luz del padecimiento psiquiátrico: “Existe el c
onsenso incluso donde más desacuerdo suele haber, que es entre vigilancia y tratamiento. E incluso tú hablas c
on un funcionario de vigilancia y la idea que te transmite es ‘¿Qué hace este tío aquí dentro? No tiene que estar aquí’. Y yo c
reo que c
olaboración también, porque muchas veces los funcionarios te c
omentan c
osas de estos internos y quizá de otros no te informan tan a diario. Enseguida te dan el toque. Y los propios c
ompañeros de reclusión también, c
on el tema de los internos de apoyo que se está extendiendo mucho. Tienen c
uidado entre ellos y c
ierta manga ancha. Depende del ambiente del módulo y de muchas c
osas, pero en general también están desarrollando esa tolerancia a las c
onductas”. “Vamos a ver. El administrado nuestro que tiene una enfermedad mental tiene dos problemas: uno, que tiene una enfermedad mental y, dos, que además ha hecho algo c
ontra Ley”.
Esta c
onsideración c
omo enfermedad, alejada de prejuicios y c
onsideraciones estigmatizantes, no se extiende a las adicciones a sustancias pero, al menos se han dejado de ver a las mismas desde un prisma moral: “Yo c
reo que c
onsiderar al toxicómano c
omo un vicioso y tal… yo c
reo que eso ya ha pasado a la historia…”. “Yo c
reo que no (es una enfermedad mental). Otra c
osa es que sirva de acelerante a algún problema mental que tú ya tengas, pero de momento, que yo sepa, un toxicómano es un enfermo, pero no un enfermo mental”.
El trabajo psicológico sobre la responsabilidad personal en los delitos, independientemente de su situación de imputabilidad, es también un elemento del abordaje terapéutico, c
entral en algunos c
asos: “Es uno de los objetivos revisar la situación sobre los hechos c
ometidos de su c
onducta pasada, presente y futura. Es lo que se pretende: esa responsabilidad, integrando valores y c
onsecuencias de sus actos y demás”. “Sí, se aborda en la medida de las posibilidades de c
ada sujeto. Porque hay sujetos deficientes mentales, c
on una patología o c
on un deterioro c
ognitivo tal que no te lo van a entender. Entonces tampoco se entra en eso. Pero hay otros que c
uando se les ajusta farmacológicamente están bien y se puede entrar a esto, ¿no?, y c
onfrontarlo y decir ‘bueno, esto ha sucedido y esto ha sucedido por algo’. A nivel terapéutico, a nivel psicológico sí que se trabaja”.
La normalización del estatus del interno c
on enfermedad psiquiátrica y la valoración del mismo a partir de su c
apacidad de autonomía son fortalezas c
laras en línea c
on la desestigmatización de este c
olectivo: “Por una parte, el tratamiento del interno es individualizado, c
ada uno tiene que tener aquello que precisa, pero también buscamos la normalización y la integración en el sistema general del c
entro. O sea, no tenemos a una persona porque tenga una anomalía de personalidad, trastorno de c
onducta y tal, ni en el c
elular, ni aislado, ni muchísimo menos”. “Creo que en ese sentido es algo que se ha c
onseguido y muy bien. Desde la detección primera del primer funcionario de vigilancia hasta c
ada uno de los técnicos específicos que intervienen en todo el proceso”. “El c
riterio para nosotros práctico es la autonomía personal. C
uando una persona no tiene, sobre todo de c
ara a plantear su proceso de reinmersión, c
uando no tiene ninguna c
apacidad de autonomía personal, igual te da”.
La salud mental se trata de un área de intervención, preventiva y terapéutica, en alza y c
on actitud reflexiva respecto a las c
onsecuencias de su mala gestión: “La salud mental o las enfermedades mentales son un problema de primer orden en la sociedad, y los que trabajamos en la institución nos hemos dado c
uenta de que ese problema de primer orden se ha trasladado también a los c
entros penitenciarios, c
omo no podía ser de otra manera, y nos preocupa. Tenemos una sensibilidad especial por ese tipo de enfermos y nos preocupa muchísimo, pero yo c
reo que, bueno, c
on los recursos que tenemos, estamos dando una salida lo más adecuada posible a estas personas, que no están desatendidas ni mucho menos. Que tienen atención psiquiátrica, que tienen atención de profesionales, educadores, trabajadores sociales, atención psicológica y que, bueno…, que quizá la pata más c
oja es… es esto que he c
omentado a última hora, ¿no?: la c
onexión c
on los recursos c
omunitarios, ¿no?”. En esa misma línea se percibe la c
ontinuidad entre los movimientos sociales y los que se dan dentro de la institución penitenciaria: “En c
ualquier c
aso, la c
árcel es un micro reflejo de lo que pasa en la sociedad, ¿no? Se tiene un problema de salud mental y bueno… no solo los delincuentes, la gente también tiene enfermedades mentales en la c
alle haciendo una vida c
otidiana. El sistema de atención tiene un problema, pues también lo tenemos nosotros”.
No hay una percepción extendida, sesgada o estigmatizante de los enfermos mentales c
omo productores de problemas de orden regimental: “No sé si estamos c
ayendo en el error de pensar o de focalizar mucho en que el enfermo mental da problemas regimentales. Habría que ver, dentro de los incidentes que tenemos en nuestros respectivos c
entros, en c
uántos de ellos está implicado un enfermo mental. Porque yo soy el más joven de todos vosotros en la profesión, pero en 13 años no sé si lo podría c
ontar c
on los dedos de…”.
Debilidades
El espacio c
omunitario es visualizado desde la institución penitenciaria c
omo un espacio de enfermedad, donde se gesta y donde se mantiene, además de ser un territorio de desapego que excluye al interno c
on enfermedad mental. Esta opinión está sustentada en la experiencia institucional en la que hay muchos parámetros que mejoran durante la estancia en el c
entro penitenciario: “Les sacamos y de repente toda la atención que tenían, que era del 200%, de repente desaparece y ven al psiquiatra en el instituto de salud mental pues c
ada x tiempo, c
uando les c
orresponda. También te queda la sensación muchas veces de que los recursos no les quieren y yo esa sensación la tengo desde hace mucho tiempo, no tanto a lo mejor c
on…, bueno, c
on trastorno psicótico, incluso c
on el trastorno mental grave bien…, pero también c
on el trastorno de personalidad. C
laro, es un paciente que genera problemas, genera problemas… y aparte tiene, por ejemplo, también una toxicomanía. Le derivas a una c
omunidad terapéutica –‘ya, c
laro, pero es que este paciente… es que tiene problemas’, ‘es que es raro, es que tal’–. No, no es raro, es que tiene un trastorno de personalidad, una patología mental que también tiene que ser abordada aparte de su toxicomanía, ¿no? Y nosotros tenemos la sensación esa: de que no se les quiere, de que nadie les quiere. Entonces tenemos, insisto, serias dificultades de inserción de este tipo de sujetos”. “Tú tienes una persona que podría salir al exterior porque hay varias figuras legales que lo permiten: en libertad c
ondicional, trastorno mental sobrevenido, tercer grado incluso. Pero no sale porque fuera no tiene plaza. Y el recurso externo no le asigna la plaza porque está en la c
árcel y c
omo está en la c
árcel, sabe que no puede ir. A veces te dan ganas de decir ‘Muy bien, yo lo pongo en libertad, te lo pongo en la puerta. Aquí tiene usted un c
iudadano vasco libre c
on una enfermedad mental. Haga usted el tratamiento. No me diga ya que es que está en la c
árcel y le tengo que atender yo’”.
Frente a esa situación de desamparo hay una fuerte tendencia paternalista e institucionalizadora en la gestión del interno c
on enfermedad mental: “Si c
on alguno tiene más simpatía, pues suele hacer un poquito ese médico las labores de ‘médico-padre’”. “Vuelven a las andadas. Sus problemas mentales pues se agudizan, porque la medicación, si están preocupados por tomar droga, pues la abandonan, no la toman. Mezclan otra vez a c
onsumir de manera más c
ompulsiva y a su bola. Están en la c
alle, no duermen las horas, no c
omen en c
ondiciones, vienen demacrados, vienen c
hupados, delgados, vienen hechos un asquito. Al c
abo de un mes no hay quien les c
onozca. De estar aquí. Y es c
urioso. Muchas veces hablamos de la mala prensa que durante muchísimos años han tenido las instituciones penitenciarias, ¿no? Y es c
urioso que… Pues sería bueno que la gente lo viera”. “Nosotros c
ontamos c
on la debilidad respecto a la salud mental. Lógicamente c
on la debilidad que puede tener la salud mental en el entorno c
omunitario, que la tiene. C
uando aprietas, pues te pueden ayudar c
on un c
aso, te lo pueden pasar a media instancia y de alguna manera c
uidarle un tiempo más allá, porque lo necesita. Si no, desde luego si se le pone ahí en la puerta y ya sabe c
uidarse solo, pues estupendamente, está c
urado, ¿no? Pero la mayoría de los c
asos no suele ser así”.
Esta visión del espacio c
omunitario también se formula c
omo una fortaleza y se c
onfigura c
omo una idea fuerza, c
on base en el mismo discurso grupal. La solución institucional (centro penitenciario, hospital…) aparece c
omo orgánica, sólida y eficaz en la gestión de la asistencia frente a la c
ualidad inorgánica y en red de los recursos c
omunitarios. Se evidencia un mejor nivel de seguimiento y c
on respecto a unos parámetros sólidos (menos sintomatología psiquiátrica, mejor estado físico…).
Persisten algunos elementos estigmatizantes antiguos en el discurso institucional, aunque tratados desde la c
ompasión y no desde la exclusión, sobre todo aquellos que hacen mención a las discapacidades intelectuales y a las adicciones a sustancias: “Hay otra c
osa que hoy en día, yo no sé mis c
ompañeros lo que dirán, pero yo estoy, estamos empezando a ver lo que antiguamente llamábamos ‘bobos’; o sea, gente c
on un c
oeficiente intelectual muy bajo”. “Yo sí he notado en los últimos años que c
ada vez está entrando más gente, y ya digo que soy lego en la materia, gente extraña, rara, que intuyes que no está bien”.
También está presente el doble estigma, sobre todo en las relaciones c
on el exterior, que une al padecimiento de una enfermedad mental la c
ondición de persona c
on antecedentes penales: “Una, que en c
uanto hay una patología mental ya es un obstáculo. Es que una de las c
osas que te piden es ‘que no presente problemas para la c
onvivencia y no sé qué, no sé c
uánto’. Y entonces ya sí hay un diagnóstico de patología, ya es un problema. Y luego otro para mí es, en la derivación de los pacientes nuestros a la red de salud mental, en el tema de toxicomanías o en el tema de tratamiento, que hay dificultades en asumir esos c
asos en los c
entros de salud mental. Hay reticencias”. “Yo c
reo que es un c
onjunto de c
osas, no solo la enfermedad mental. También van las enfermedades incurables muchas veces de enfermos muy graves que tienen también patología mental, que si no tuviera patología mental probablemente le acogían en su c
asa”.
Esta situación, fruto de los prejuicios y el desconocimiento, parece que marca el tono de la c
oordinación interinstitucional: “Percibo que las personas que trabajan en los psiquiátricos, en los c
entros de salud mental, c
ulturalmente han desarrollado la c
ultura de la patata c
aliente; o sea, tú lo que me estás pasando es un marrón. Así es c
omo te suelen hablar. Suelen obviar el tema psiquiátrico, de enfermedad mental y hacen más hincapié en los otros problemas sociales (‘En realidad no me estás derivando un enfermo, me estas derivando un delincuente profesional, reincidente, toxicómano’). Y es verdad que es un delincuente toxicómano, no sé si profesional, pero sí reincidente, pero además tiene un problema de trastorno mental y habrá que tratarlo de manera multidisciplinar o c
omo quieras llamarlo. Y esa c
ultura existe siempre. Es que los c
entros psiquiátricos no… Nosotros decimos que este tío no tiene que estar en prisión porque es un enfermo mental y ellos dicen que este tío no tiene que estar en un psiquiátrico porque es un delincuente”.
La sensación de invisibilidad y de falta de reconocimiento de la labor que se hace, en la asistencia psiquiátrica, es un elemento que aparece sistemáticamente: “Lo gordo es que luego encima tenemos, solemos tener mala prensa. No, señor, en la c
árcel se les trata. Tanto médicamente c
omo psiquiátricamente se les trata bastante bien. Hay internos que salen en buenas c
ondiciones dentro de lo que c
abe y vuelven a entrar y es que parece que ha pasado… en vez de 6 meses parece que han sido 6 años. Sí, de deteriorado que vuelve”. “Esa sensación de que no somos visibles. A nosotros, c
omo profesionales, en este c
aso en salud mental, porque yo c
reo que lo somos, no somos especialistas porque no tenemos la formación en ella, pero estamos trabajando c
on ellos y nos hemos tenido que formar a marchas forzadas. Y no somos visibles en ningún sitio. Y eso es lo que te queda ahí: la sensación de decir ‘bueno, aquí se hace mucho trabajo pero no… no se sabe’”.
ÁREA ORGANIZACIONAL
Fortalezas
Se percibe una progresión en la c
oordinación c
on los servicios de salud mental de Osakidetza, aunque muy relacionado c
on el c
onocimiento interno e informal: “Cuando hemos tenido un psiquiatra c
onsultor determinado hemos funcionado c
omo la seda. Ahora funcionamos c
omo la seda, entre medias no hemos funcionado tanto. ‘Oye, es que yo c
reo que este tendrías que ingresarlo, tal…’. ‘No te preocupes. Busco una c
ama. En 48 horas te lo tengo ingresado’. Eso funciona mucho, pero también es mucho de persona a persona. Por eso lo que os decía yo antes del c
oloquio: te ven, nos ven, nos c
onoces, hablas c
onmigo, nos tomamos algo y ese rollete al final siempre va a mejor”.
Existe una saludable c
uriosidad y expectativas respecto a los otros c
olectivos profesionales, c
omo c
ontrapeso a las tensiones también existentes: “Me gustará mucho en ese grupo que vais a hacer c
on funcionarios, c
on jefes de servicio y tal… A ver qué c
onclusiones sacáis de allí. Luego también hay, c
omo entre nosotros también, hay médicos y médicos, psicólogos y psicólogos, y hay funcionarios y funcionarios y de todo, ¿no? Gente que tiene más y menos mano izquierda. Hay gente que tira por la c
alle del medio…”.
El diagnóstico psiquiátrico en un elemento de información interna que influye positivamente: “A veces c
uesta tener un diagnóstico. C
uando lo tienes sí que te enteras, perfectamente. En el protocolo hay además relación c
on los servicios médicos. Pero las personas c
on menor acceso a los recursos sociales o… C
uesta tener un diagnóstico, sobre todo c
uando además no está c
laro un trastorno inespecífico. Pero c
uando el diagnostico existe, sí que tenemos acceso y no hay problema”. “Yo c
reo que a veces permite entender las c
onductas que tienen o las dificultades que tienen. El hecho de saber que es una persona que está diagnosticada o que es una persona que está atendida en la red de salud mental a veces facilita. Y sobre todo hablo quizá del personal que trabaja en vigilancia. Saber que esta persona va a tener c
iertas dificultades en algunos momentos y entender de dónde le viene”.
La utilización de los recursos sanitarios públicos (hospitalarios y ambulatorios) en el c
aso del c
umplimiento de medidas de seguridad es una fortaleza sólida y también términos c
omparativos c
on nuestro entorno: “Nosotros actualmente no tenemos ni un solo c
aso de medida de seguridad c
umpliendo en prisión”. “Hombre, yo c
reo que aquí es debido a la gran c
antidad de recursos externos que hay, c
osa que a lo mejor en otras c
omunidades no hay tanto”.
Se reconocen mejoras que facilitan algunas c
uestiones de la ejecución penal: “Vale, en ese sentido fue por ejemplo c
uando se modificó la Ley, en el sentido de que el trastorno mental sobrevenido lo apreciará el juez de vigilancia y no el sentenciador. Mejoró muchísimo”.
Se percibe a la familia c
omo un aliado de la institución penitenciaria, c
omo siempre frente al tejido c
omunitario sin límites: “Sin embargo, el que te entra, lo que dices, c
on la familia sabe la medicación, le dice un informe médico a… Trae un informe médico de lo que está tomando…, sigue normalmente tomando la medicación y esa puede ser una persona normal”. “Los ingresos voluntarios, por ejemplo, que traen los padres o demás, a efectos internos, es una sensación a la familia de alivio. Eso lo primero. Y la segunda de, a ver, es la última esperanza de que esta persona pueda hacer una vida c
on normalidad”.
Debilidades
Dentro del espacio de c
omunicación interinstitucional, la falta de c
oordinación jurídico-forense-penitenciaria aparece c
omo un problema de primer orden y c
on muchas facetas que van desde las propias limitaciones del procedimiento jurídico (presunción de inocencia) en la prisión preventiva que influye en el c
onocimiento previo del diagnóstico: “Es verdad que te viene a veces ni siquiera un relato de los hechos que, presuntamente o supuestamente, le llevan a prisión. Te viene simplemente una precalificación jurídica. Está por homicidio, o por genocidio, o por accidente de c
oche. No lo sabes y es la observación directa lo que te permite llegar a alguna c
onclusión”. A la existencia de falta de información en procedimientos judiciales problemáticos: “Acabamos también detectando c
asos de internos c
ondenados en sentencia firme en los que nos sorprende que en la sentencia no hay ni una sola referencia a su patología mental”. “Lo más triste es que en el sumario de esa persona, a lo mejor enterrado en una c
aja en algún juzgado, hay un informe forense en el que le han pasado todo tipo de pruebas psicométricas de no sé qué, no sé c
uántos, y ahí está enterrado. Porque a nosotros nos llega solo el final de todo ese proceso, la sentencia. Pero todo lo que hay… Te da envidia a veces c
uando te llega un penado a c
umplir de otro país, incluso a veces de países que se supone son menos… y te llega la información”.
En el mismo orden jurídico aparecen c
omo problemas técnicos la c
olisión de determinadas prácticas legales c
on el interés de los internos c
on enfermedad mental, sobre todo si esta es grave, en c
uestiones c
omo las figuras de transición a la libertad en c
aso de enfermedad mental grave: “Echamos de menos instancias de c
ontrol en semilibertad y libertad para este tipo de personas. En general para todos los internos, pero muy especialmente para este tipo de personas c
on trastornos”. O en el orden de c
umplimiento de las distintas ejecutorias: “Y el orden de c
umplimiento de las distintas figuras. Que siempre existe debate sobre si primero la medida y luego volver a la c
árcel, lo c
ual puede ser una involución total”. “El legislador, c
uando ha regulado la ejecución penal en general y c
oncretamente este tema, siempre está pensando en una única c
ondena, sí. La imaginación, lo que tiene en la c
abeza es una c
ondena. Nunca tiene en c
uenta la situación más habitual que es la pluripenalidad, por decirlo así”.
Este tipo de c
uestiones de procedimiento jurídico son especialmente sangrantes en los c
asos de menores tutelados referidos a recursos de emancipación: “Si un c
haval c
umple aquí la mayoría de edad en reforma, ya el propio protocolo de entrada en Bizkaia te impide que el c
haval entre en un recurso de emancipación. El propio protocolo ya dice que no entra. En Álava, donde la emancipación funciona de aquella manera, quiero decir, que tampoco hay muchos proyectos. En Gipuzkoa es donde más hemos tenido salidas o posibilidades de itinerarios. Es que también hay más recursos. En Bizkaia está mucho más protocolizado todo, entonces la forma de entrada está mucho más limitada. Mucha gente dice: ‘Se acabó. 18 años. Fuera. Y encima c
on mochila c
argadita. Fuera...’”.
En este estudio, realizado antes de la trasferencia de las c
ompetencias, se recoge la impresión de que la c
oordinación sanitaria externa no tiene una estructura formal, lo que lleva a situaciones de incomodidad o fricción: “La c
olaboración c
on Osakidetza tiene que estar basada, bueno, pues en la mutua c
onfianza y en... pues decir ‘todo lo que va bien aquí luego también irá bien c
uando salgan fuera’. Quiero decir que no es una c
uestión de generosidad ni… Es una c
uestión de alianza y de mutuo interés que debemos tener, ¿no? Pero bueno…”. “Muchas veces, lo que decimos, tienes la sensación de que estás pidiendo un favor, que estás pidiendo sopitas”. Se hace patente la necesidad de progresar en la formalización de alianzas y estructuras de c
omunicación más estables: “Habrá que trabajar en el futuro mucho en el c
ampo de la c
omunicación entre salud mental, Osakidetza y la institución penitenciaria. Mejorar la c
omunicación, establecer c
ontactos y vencer un poquitín esa resistencia, esa reticencia que hay hacia la institución penitenciaria, ¿no? ¿Qué nos mandan estos?”.
La tensión entre los c
olectivos también es uno de los elementos que aparece de forma muy frecuente, desde diferentes visiones c
oincidentes c
on los intereses particulares del grupo y que evidencia un c
onsenso no totalmente c
onstruido respecto a la persona c
on enfermedad mental: “El c
onflicto de interés. Aquí hay una c
osa fundamental que es el principio de autoridad y el mantenimiento de un orden regimental. C
uando un interno, sea enfermo mental o no, agrede a un funcionario, independientemente de quién haya realizado esa agresión, la c
onducta en sí solo puede tener una respuesta. Entonces, c
laro, en esa situación el enfermo mental está un poco más… No sé c
ómo decirlo, ¿no? Un poco más… perjudicado no. No sé c
ómo decirlo, pero bueno, que a lo mejor está en desventaja c
on otro interno”. “Aquí se dan un poco las mismas situaciones que en la prisión c
on los de régimen, c
on los funcionarios de interior y los de tratamiento. Los buenos, los malos, etc. Pues aquí también al principio era un poco eso, ¿no? Pues nosotros somos los educadores (guays), somos los que bajamos de traje y los guays. Y los otros son los que tienen que dar hostias. Entonces los buenos y los malos, los guays. Y al principio había mucha distancia. Vamos, que hace 6 años no se hablaban (se ponían denuncias mutuas, bueno, un desastre). Y entonces, bueno, tuvimos que explicarles a todos, a las dos partes, que todos éramos necesarios, que c
ada uno tiene su función, que somos c
omplementarios…”. “Es que los intereses de los c
olectivos en una prisión muchas veces son c
omo el agua y el vino”.
Se detecta también una falta de c
oordinación de c
olectivos, sin presencia reglada de espacios de c
onfluencia (reuniones…): “Yo c
reo que a veces está bien hacer así, una reunión, yo que sé, para tratar… aunque sea 20 internos. Los 20 últimos ingresos que ha habido, yo que sé… un mes o lo que sea. Los ves. Decir ‘¿este c
ómo está, qué tratamiento tiene, c
reéis que tiene algo?’ Nosotros no hacemos. C
omo tienes tanto, pues al final no te da tiempo a hablar de los internos. En plan así, c
omo multidisciplinar, ¿eh?”. “Yo c
reo que en general es mala (la c
oordinación). En general es mala. Se basa, desde mi punto de vista, ¿eh?, se basa sobre todo en las relaciones personales. Muchas veces, él o tal, nos enteramos de c
osas por la relación personal que tienes c
on el médico, c
on el psicólogo y que en un determinado momento haces un c
omentario y dices ‘esto, aquello’ y te c
ambia la historia”. “Yo pienso que la información debe ser, pues c
omo tú decías, bidireccional, no solamente en un sentido”.
Un hándicap en el establecimiento de una c
oordinación más fluida es la c
arga de trabajo que aparece c
omo excesiva: “Es una debilidad por la ausencia de recursos materiales y humanos, y por la brutal c
arga de trabajo que tenemos todos. Al final no tienes ese tiempo para poder reunirte y hacer este intercambio de información, porque las veces que nos reunimos es ‘venga, a todo c
orrer’, para sacarlo adelante, ¿no?, y ese es el problema, ¿no?”.
A nivel de usuario hay una valoración escasa de la atención psiquiátrica y sobre todo de las c
ondiciones del ingreso: “Yo es que las demás no c
ontrolo bien, pero en esta c
árcel se da mucha medicación. Aquí se arreglan mucho las c
osas c
on la medicación. Yo veo. Es un sobre que se da diario. Además se da sin c
ontrol, porque en otras c
árceles igual te lo tienes que tomar delante de ellos, ¿no?, la medicación que te dan. Pero aquí se dan sobres y hay gente que es una sobrada. Abren el sobre y 15 pirulas, 20 pirulas, 30”. “Yo veo mucha gente que dirigen de la c
alle al módulo 5 (el módulo de ingresos), porque c
laro… y están hechos polvo. Hay una puerta de seguridad que se llama c
angrejo. A mí me dicen muchas veces: ‘¿En el módulo existe esta c
elda?’ No, en el módulo son c
eldas mejores. Encima que vienen mal, encima ven la c
elda del módulo 5. Aún se hunden más. Aparte de la puerta normal, hay la puerta de seguridad (…) Todas esas muy viejas (…) En c
ualquier sitio vas a estar mejor, son mejores c
eldas… Ahí se hunden más. A mí me ha tocado muchas veces…”.
4.8. Ideas fuerza o núcleos de significado
Los distintos discursos de los grupos focales, en torno al objeto de investigación, c
uajan un discurso articulado en torno a ideas fuerza que sustentan los aspectos c
ualitativamente relevantes por su frecuencia e intensidad. Este discurso, producto del c
onsenso y del disenso, se sintetiza en los siguientes núcleos de significado:
cultura
clínica y el modelo biopsicosocial sustentan, en todos los
colectivos, la
comprensión de la enfermedad mental.
comunitario es percibido desde la institución penitenciaria
como hostil y excluyente para el interno
con enfermedad mental.
como más seguras y avalan una mejoría
contrastable en el
caso del interno
con enfermedad mental, aportando recursos humanos profesionales y un plan individualizado de intervención terapéutico, rehabilitador, psicológico y farmacológico.
cercano y paternalista.
coordinación interinstitucional (justicia, sanidad, acción social…) es deficitaria en forma y fondo.
coordinación informal son operativos y gran parte de la
coordinación se resuelve en torno a esos niveles.
coordinación e información tiene una influencia determinante, tanto a nivel jurídico
como
clínico, en el pronóstico
clínico del interno y en su
capacidad de ejercitar los derechos legales que le asisten.
caso de menores, sobre todo en proceso de emancipación, se pueden dar figuras de desprotección amparadas en los procesos administrativos poco flexibles.
cobertura de soporte sanitario público para el
cumplimiento de medidas de seguridad es buena.
como trastorno mental grave (máxima atención y prioridad) y trastorno mental
común (máxima
complejidad y prioridad media).
cuentan, por su
complejidad,
con un
consenso
clínico e institucional.
consideración de enfermedad mental.
como sustancia asociada a nuevos delitos y situaciones
clínicas.
clínicas en una misma persona (trastorno mental, discapacidad intelectual, adicción a sustancias…) son un emergente
clínico de primer orden,
con un nuevo perfil de paciente que necesita de formación y recursos específicos.
con enfermedad mental se percibe en la relación
con el medio
comunitario.
con enfermedad mental dentro de los
centros penitenciarios, articulada en torno a su
capacidad y nivel de autonomía/dependencia.
con enfermedad mental en todos los
colectivos, desde la
comprensión de su situación
como enferma y desde el posicionamiento de posible agente terapéutico y normalizador.
currículos profesionales.
colectivos profesionales. Aunque existe un
consenso teórico, deben habilitarse espacios de
confluencia sobre la labor diaria para permitir su
coordinación.
con la responsabilidad del interno
con enfermedad mental, independientemente de su situación de imputabilidad, es un elemento de rehabilitación presente en todos los
centros.
como espacios de
castigo y no de rehabilitación. Esta sensación desemboca en otra de poco aprecio profesional e invisibilidad de la labor realizada, tanto por parte de otros profesionales
como por parte de la sociedad.
clara preocupación por la situación de la persona presa tras la excarcelación.
centros penitenciarios en la
CAPV, a pesar de las
condiciones herméticas y especiales de la
configuración de su trabajo y del objeto del mismo, no son ajenos a los ritmos y
cambios sociales que aparecen en el espacio penitenciario, en una proporción e intensidad particular, pero
con el mismo sesgo
cualitativo. Así mismo, la evolución del pensamiento social y profesional de los distintos grupos recoge esa deriva social hacia un pensamiento más
comprensivo y menos estigmatizante respecto al fenómeno de la enfermedad mental, seguramente por un
conocimiento exhaustivo y en ese sentido privilegiado, producto del trato
cotidiano y
cercano
con el interno
con enfermedad mental.
conclusiones participan de algunos elementos
comunes fruto del aislamiento y la incomprensión social: la estigmatización del preso y del profesional que trata
con él, la mitificación negativa de la realidad penitenciaria…, pero también abunda en elementos importantes
como la actualización de los profesionales, la elaboración de los roles profesionales respecto a los internos en general y a los enfermos mentales en particular, la normalización
como política asistencial y regimental… La presencia de la enfermedad mental en el día a día se resuelve en el discurso institucional a través de dos elementos omnipresentes y fundamentales:
controlado y
cerrado.
comunitario, que se plasma en gran
cantidad de aspectos:
coordinación
con los medios asistenciales públicos.
con los medios jurídicos.
cobertura de las personas, que ocultan una situación de estigmatización institucional…
Estas dos realidades determinan en la institución un estilo beneficiente y paternalista, que puede actuar de formas diversas y en ocasiones c
ontradictorias. Por ello, la labor por hacer que más destaca en este terreno fresco, rico y lleno de matices es seguramente la de abrir la institución al exterior y avanzar en la c
oordinación c
on la sociedad y sus instituciones.