3.9. Salud mental infanto-juvenil
Caracterización del sector
Analizaremos en este capítulo, básicamente, la a
tención que se presta a
las personas menores de edad con graves problemas de salud mental. La respuesta que se da, especialmente desde el sistema de salud, pero también la implicación de otros servicios como el sistema educativo, los servicios sociales, el sistema de protección, el sistema de justicia juvenil…
La mayoría de los problemas relacionados con la a
tención-desatención a
la salud mental de la población infantil y a
dolescente que salen a
la luz suelen referirse a
trastornos de conducta, trastornos de la a
limentación, graves problemas de comportamiento, consumos problemáticos de drogas, graves dificultades de a
daptación familiar, social y escolar…, especialmente de a
dolescentes. Se trata, seguramente, de los problemas más visibles, pero no de los únicos ni necesariamente de los más graves.
La tipología de casos y los diagnósticos son mucho más diversos, sea cual sea la clasificación que se utilice (la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades-CIE-10; el Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en su cuarta revisión-DSM-…). Disponer de un diagnóstico preciso lo a
ntes posible, sin duda, resulta clave para poder intervenir a
tiempo y ofrecer las respuestas más correctas y eficaces, pero no entraremos a
quí en esa cuestión, eminentemente técnica.
Lo que más interesa a
una institución como el A
rarteko, no es tanto la precisión del diagnóstico como la respuesta que se da a
las necesidades de las personas con problemas de salud mental, la a
tención a
sus dificultades de integración escolar, familiar, social… cualquiera que sea la patología que se encuentre en el origen de tales problemas; son estas dificultades las que ponen en riesgo sus derechos, las que hacen necesarios programas terapéuticos, intervenciones o recursos de a
tención individualizada o grupal, a
tención y a
poyo a
las familias, etc.
Un modo bastante elemental para una primera a
proximación a
l tema podría ser el de preguntarnos de cuántas personas menores de edad estamos hablando. Parece una cuestión sencilla: si en nuestra Comunidad hay unos 326.000 menores de 18 a
ños, ¿cuántos de ellos tienen problemas de salud mental grave, que requieren de a
tención? No resulta fácil responder a
esta cuestión, a
parentemente simple. Existen, por supuesto, estimaciones que se pueden a
plicar a
nuestro contexto, no sólo en general sino incluso para determinadas patologías y para determinados sectores de la población infantil (por ejemplo, estimaciones sobre la proporción de los trastornos de la conducta en la población a
dolescente, que se suelen estimar entre el 6-16% de los varones, y entre el 2-9% de las mujeres). Ello nos permitiría cuantificar las "necesidades".
Podemos también utilizar los datos de a
tención prestada por nuestros sistemas en un determinado tiempo, lo cual no nos sirve exactamente para determinar las necesidades pero sí las "demandas" e incluso las "respuestas". En este sentido, los datos más fiables o más a
mplios, seguramente, serían los que a
porta el sistema sanitario, que, para el a
ño 2008, podemos resumir en el cuadro siguiente en lo que respecta a
la a
tención prestada en las unidades a
mbulatorias y comunitarias especializadas:
Fuente: Dpto. de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco. Respuesta a
l expediente del A
rarteko 42/2009/09O.
No son éstas las únicas unidades que prestan a
tención a
la salud mental infanto juvenil. Están también las unidades hospitalarias de psiquiatría infantil (con 223 ingresos el a
ño 2008) o las unidades educativo-terapéuticas que funcionan como centros de día (con 40 plazas en la a
ctualidad). Pero, con frecuencia, se trata de los mismos menores a
tendidos en las unidades a
mbulatorias. De a
hí que ofrezcamos esos datos en la tabla.
Como vemos, estamos a
nte un sector de la población –el de las personas menores de edad– que, a
l menos, en un 3% a
cude a
l sistema sanitario en demanda de a
yuda. Estos datos, sin embargo, tendrían que ser completados y depurados con otros a
portados por otros sistemas (como, por ejemplo, los datos sobre necesidades educativas especiales a
portados por el sistema educativo –cerca de 11.000 menores en total, a
unque sólo una parte de ellos con problemas de salud mental– o los datos sobre menores a
cogidos en el sistema de protección con necesidades de a
tención por problemas de salud mental…). En cualquier caso, los datos del cuadro ofrecen, seguramente, de entre todos los disponibles, la a
proximación más fiable a
las demandas de a
tención en salud mental de las personas menores de edad en nuestra Comunidad: unos 10.000 menores a
l a
ño, con una mayoría significativa de los chicos sobre las chicas.
La salud mental de la infancia y la a
dolescencia se a
bordó específicamente en nuestro informe extraordinario sobre la a
tención comunitaria a
las personas con enfermedad mental (apdos. 4.6, 4.7 y 3.4). Dicho informe fue hecho público y debatido en el Parlamento el a
ño 2000 y, posteriormente, objeto de seguimiento mediante reuniones con las as
ociaciones, expedientes de oficio, visitas a
determinados recursos, y solicitudes de información (cfr. Informes ordinarios de los últimos a
ños).
En lo que respecta a
la infancia y la a
dolescencia, entre las necesidades detectadas y destacadas, en a
quel informe se señalaban las siguientes:
– La descentralización de los equipos de psiquiatría infantil.
– El incremento de los recursos humanos especializados (como psiquiatras infantiles o psicólogos).
– La necesidad de crear estructuras intermedias en los diferentes territorios históricos y comarcas.
– La potenciación de comisiones socio-educativo-sanitarias.
– Revisar los programas de respuesta a
los trastornos a
limentarios...
También a
lguna de las 18 recomendaciones del informe se refería, específicamente, a
este sector de la población. As
í, la recomendación 6ª proponía, textualmente: "Incrementar los servicios destinados específicamente a
la población de menores", concretados en a
lgunas á
reas de a
ctuación (como el a
utismo o los trastornos de la a
limentación), o destacando "la insuficiencia (en el caso de estructuras intermedias, la inexistencia) de los recursos destinados a
la a
tención psiquiátrica de la infancia y a
dolescencia".
Estas cuestiones y propuestas –discutidas, en su día, por parte del propio Consejero de Sanidad– han venido siendo planteadas a
esta institución en reiteradas ocasiones, tanto por parte de determinadas as
ociaciones, como por parte de los responsables de los sistemas de protección, del sistema de justicia juvenil, o a
raíz de las visitas que realizamos periódicamente a
centros de protección y de reforma. Se trata, a
demás, de una cuestión que se ha a
bordado también, a
unque sea de forma tangencial, en otros de los informes y seguimientos del A
rarteko: sobre necesidades educativas especiales; sobre la a
tención a
la infancia desprotegida; sobre la a
tención a
los menores extranjeros no a
compañados; sobre los menores infractores; sobre el espacio sociosanitario… Se podría decir, incluso, que se trata de una cuestión recurrente, planteada a
ño tras a
ño con mayor o menor intensidad.
Entre los recursos que se han ido creando en los últimos a
ños, dedicaremos en este a
partado una a
tención especial a
los centros terapéutico-educativos (CTE), surgidos por a
cuerdo entre Sanidad y Educación y sobre los que esta institución ha efectuado un especial seguimiento.
El primer recurso de estas características (un recurso intermedio; un centro de día) se puso en marcha a
los pocos meses de hacerse público el informe del A
rarteko, en el Territorio Histórico de Bizkaia: el centro de día educativo-terapéutico ubicado en La Ola (Sondika). Pasado un tiempo, personal de esta institución efectuó una visita a
l centro para conocer, in situ, su funcionamiento. En el correspondiente informe dimos cuenta de ella y ofrecimos a
lgunos datos significativos (cfr. Informe 2003, a
pdo. 1.1.9).
Una de las cuestiones sobre las que nos interesamos especialmente fue la de saber hasta qué punto el recurso y las plazas existentes (10 en a
quellos momentos) eran suficientes para dar respuesta a
las necesidades del territorio. Para valorarlo, se tenían en cuenta diferentes circunstancias:
– Se trataba del único centro de estas características para todo el territorio de Bizkaia.
– El convenio de colaboración que dio origen a
l servicio contemplaba, en principio, un centro de día con una capacidad de 20 usuarios.
– Era habitual que existiera una lista de espera (en el momento de la visita, por ejemplo, de 6 menores que reunían todos los requisitos y cumplían todos los criterios de a
cceso).
– Existía cierto desconocimiento del recurso y, por tanto, posibles necesidades y demandas que ni siquiera llegaban a
formularse.
– Existía una franja de edad (adolescentes) excluida expresamente del a
cceso a
l centro...
Oídas las opiniones de las profesionales del centro y en función de los datos y de las valoraciones recogidas, esta institución llegó a
la conclusión de que eran necesarios más recursos de estas características y planteó diferentes posibilidades, como el incremento de plazas o la creación de nuevos recursos. Planteó también la necesidad de que el centro dispusiera de un marco normativo más claro y garantista, a
l menos en a
quellas cuestiones que a
fectan más directamente a
los derechos: criterios de a
cceso, gestión de las listas de espera, reglamento de régimen interior, garantías en la confidencialidad de los informes...
Por otra parte, esta institución tuvo conocimiento del "Proyecto para la puesta en funcionamiento de un centro de día terapéutico-educativo para a
dolescentes", elaborado para Gipuzkoa por la Subcomisión infanto-juvenil del espacio sociosanitario, con la participación de Osakidetza, el Departamento de Educación y Gizartekintza (Diputación Foral de Gipuzkoa).
Un proyecto con similitudes, y también con diferencias, respecto a
l centro de La Ola pero que, en todo caso, trataba de dar respuesta a
una serie de necesidades que nadie ponía en duda y, sin embargo, no a
cababa de materializarse. Por ello, el A
rarteko, a
partir de ese momento y a
ño tras a
ño, ha pedido información a
ctualizada, en concreto a
l Departamento de Educación y a
l Departamento de Sanidad, para conocer si se había introducido o estaba previsto introducir a
lguna modificación significativa en relación con el recurso de La Ola, en qué fase se encontraban los proyectos de creación de nuevos recursos en los territorios de Á
lava y Gipuzkoa y a
qué podía deberse el retraso en su puesta en marcha.
De las sucesivas respuestas de a
mbos Departamentos se ha dado cumplida cuenta en nuestros informes ordinarios de a
ños a
nteriores: propuestas de a
mpliación de la capacidad de a
tención en La Ola; traslado del recurso a
Ortuella; número de usuarios a
tendidos; listas de espera; situación y dificultades para la a
pertura de nuevos recursos en Á
lava y Gipuzkoa… (cfr., por ejemplo, Informe 2005, 2006, 2007…).
Hay dos elementos determinantes que queremos destacar en este largo recorrido. Por un lado, la a
probación del Decreto 266/2006 (BOPV 5-1-2007) que regula no sólo los CTE sino también la educación hospitalaria y la educación domiciliaria. Por otro, el Convenio de colaboración entre los Departamentos de Educación y de Sanidad, de 1 de mayo de 2008. Ello ha hecho posible que, a
finales del 2009 (fecha en la que se ha finalizado la recopilación de información para elaborar este informe), contemos en nuestra Comunidad con tres centros educativos terapéuticos, uno por territorio (en Ortuella, Vitoria-Gasteiz y Lasarte), con una capacidad total de 40 plazas y cuatro unidades (que a
tienden a
diferentes edades).
En todo caso se trata de uno de los varios recursos disponibles para la a
tención a
los menores con graves problemas de salud mental, a
l que, si a
quí hemos dedicado una mayor a
tención, es porque fue objeto de una recomendación específica del A
rarteko y porque ha sido objeto de un especial seguimiento durante muchos a
ños. Tiene, a
demás, la característica de tratarse de un recurso intermedio en el que intervienen de forma conjunta y coordinada dos redes esenciales, el sistema educativo y el sistema sanitario, lo cual no es muy usual.
Los problemas fundamentales
La mayor parte de las carencias o de las demandas que solemos recibir en esta materia se dirigen a
l sistema sanitario:
– a
tención a
mbulatoria insuficiente (atención durante pocos minutos y con una periodicidad mensual; no a
tención integral que incluya las necesidades de la familia…);
– necesidad de más plazas de hospitalización en psiquiatría infantil (en la a
ctualidad hay 20 camas: 4+2 en Á
lava; 8 en Bizkaia y 6 en Gipuzkoa);
– necesidad de más plazas o que éstas estén a
biertas a
otras edades (en unos casos, a
dolescentes; en otros, niños) en recursos como los a
ctuales centros educativo terapéuticos;
– programas de detección y a
tención temprana, para prevenir o a
tajar los problemas a
ntes de llegar a
la a
dolescencia;
– programas de a
yudas intensivas a
niños pequeños y a
sus familias;
– campañas informativas y de sensibilización;
– contratación y especialización del personal (especialidad de psiquiatría infantil);
– escasa a
tención a
"nuevas" necesidades o preocupaciones (agresividad en a
dolescentes ingresados; consumos de sustancias psicoactivas, como el cannabis, y sus consecuencias…).
Pero hay también demandas (algunas, diferentes; otras, similares) que se dirigen a
l sistema educativo o a
l sistema social. Por ejemplo:
– La necesidad de una detección y a
tención precoz en el sistema educativo, a
provechando que prácticamente todos los niños y niñas están escolarizados desde los 2-3 a
ños.
– La necesidad de a
ctividades de prevención en materia de salud, en el á
mbito local, escolar…
– La necesidad de programas de a
poyo a
las familias.
– Los recursos educativos para a
dolescentes con riesgo de a
bandono escolar…
En ocasiones, las demandas (muchas veces de as
ociaciones o profesionales) se centran en un determinado problema o necesidad:
– Los trastornos de la a
limentación.
– Los trastornos de conducta en la a
dolescencia…
Pero, por encima de cada demanda concreta, los elementos de discusión o de mejora suelen coincidir. Suelen hacer referencia, por ejemplo:
– A
la suficiencia o insuficiencia de los recursos existentes (respecto a
las necesidades o demandas).
– A
la forma en que se debe dar una respuesta correcta a
los problemas, a
l mejor modo de organizar un servicio (con valoraciones o propuesta no siempre coincidentes; a
veces, incluso, radicalmente enfrentadas; por ejemplo, respecto a
la mejor forma de a
tender a
a
dolescentes con problemas de a
norexia…).
– A
l tipo de gestión de los recursos (gestión pública, gestión privada, recursos de las propias as
ociaciones) y a
sus condiciones económicas.
– A
qué a
dministración o departamento compete o corresponde la máxima responsabilidad en un determinado campo (por ejemplo, en el diagnóstico temprano o en la respuesta a
los problemas de conducta en la a
dolescencia…).
– A
la necesaria formación, especialización o capacitación profesional…
Los seguimientos de los últimos a
ños
Como ya hemos señalado más a
rriba, los recursos que han sido objeto de un seguimiento más continuado por parte del A
rarteko han sido los centros educativos terapéuticos. Sin embargo, la red de recursos implicados en la salud mental de los menores es mucho más diversa y dispersa. Destaquemos por ejemplo:
– En la red sanitaria: las unidades a
mbulatorias y comunitarias especializadas en infancia, las unidades de psiquiatría infantil hospitalarias, los programas de prevención en materia de drogodependencias…
– En la red educativa: los equipos multiprofesionales de zona, el personal de a
poyo para la a
tención a
las necesidades educativas especiales…
– En el á
mbito local, los servicios sociales, bien generales bien especializados en infancia…
– Programas y recursos surgidos de la iniciativa social, impulsados normalmente por as
ociaciones de familiares.
– En la red de protección de menores dependiente de las diputaciones forales, centros y recursos especializados en la a
cogida a
a
dolescentes con graves problemas de conducta, con consumos problemáticos de drogas…
– En la red de justicia juvenil, los equipos psicosociales, la recursos para la a
plicación de medidas terapéuticas, a
lgunos programas específicos en los centros de internamiento…
Precisamente esta diversidad de redes y servicios constituye una de las dificultades para poder conocer y valorar cuál es el nivel de a
tención que se presta a
la población menor de edad en cuanto a
su salud mental.
El seguimiento del A
rarteko en los últimos a
ños ha pretendido tener en cuenta esa diversidad de situaciones y ha utilizado para ello principalmente cuatro vías:
– Peticiones periódicas de información, mediante expedientes de oficio dirigidos especialmente a
l Departamento de Sanidad, Departamento de Educación y Departamento de Justicia del Gobierno Vasco, y Departamentos de A
cción Social de las tres diputaciones forales.
– Visitas a
determinados recursos (centro educativo-terapéutico; unidad hospitalaria de psiquiatría infantil; centros de a
cogida a
a
dolescentes con graves problemas de conducta; centros de cumplimiento de medidas de internamiento…).
– Reuniones y entrevistas con profesionales de los diferentes sectores.
– Reuniones periódicas con representantes del mundo as
ociativo…
Ello ha permitido obtener una visión cada vez más a
mplia del tema, tanto en datos como en valoraciones y propuestas, que serán a
provechadas en este informe, en diferentes a
partados.
Hay, sin embargo, una cuestión que creemos necesario señalar ya, porque nos parece preocupante y condiciona en cierto modo cuanto vayamos a
decir o defender: en general, la valoración que el Departamento de Sanidad hace de la respuesta que el sistema sanitario ofrece a
los problemas de salud mental de la población infanto juvenil es claramente positiva. Por el contrario, la valoración que el resto de sistemas hace sobre dicha respuesta es la de claramente insuficiente. A
veces, por considerar que determinados recursos, que a
su juicio serían necesarios, simplemente, no existen. En otros casos, por valorar la respuesta que se les da como totalmente insuficiente para cubrir las necesidades.
La demanda de una mayor a
tención se reitera, prácticamente, en cada una de las visitas que realizamos a
los centros de a
cogida y de internamiento, as
í como en las reuniones mantenidas con responsables y profesionales de los sistemas de protección y de justicia juvenil o con representantes de as
ociaciones de familiares. De forma menos sistemática, se nos suele plantear también en la relación con centros educativos ordinarios o con otros profesionales que trabajan directamente con los menores de edad (profesorado, orientadores, jueces de menores, personal del sistema sanitario...). De hecho, en las situaciones más graves, las limitaciones existentes en la red pública están obligando a
recurrir a
servicios particulares o a
efectuar derivaciones a
recursos situados fuera de nuestra comunidad, lo cual no parece la a
lternativa más a
decuada.
Existe también una impresión bastante generalizada, a
unque muy difícil de demostrar con datos objetivos, de que los problemas de salud mental en este sector de la población no sólo se mantienen, sino que a
umentan progresivamente y siguen, por razones varias, sin obtener una respuesta a
decuada.
Sirva como ejemplo de esta valoración el siguiente párrafo, entresacado de la Memoria 2006 del Servicio de Justicia Juvenil del propio Gobierno Vasco, en referencia a
las necesidades de tratamiento terapéutico de a
dolescentes infractores: "Uno de los as
pectos más llamativos a
la hora de ejecutar la medida de tratamiento a
mbulatorio ha sido la necesidad de a
cudir, en más de un 68% de los casos, a
la contratación de profesionales y/o entidades privadas para dar respuesta a
estas demandas. La oferta pública no es capaz de satisfacer esta demanda ni en los as
pectos cuantitativos –periodicidad de las sesiones, duración, etcétera– ni en los cuantitativos –tipo de intervención–".
También en una de las últimas reuniones de seguimiento mantenida por el A
rarteko con representantes de FEDEAFES, la a
tención a
la población infanto-juvenil con problemas de salud mental fue destacada como uno de los ocho temas de mayor preocupación o más necesitado de mejoras.
La última respuesta escrita en este sentido por los responsables del Departamento de Sanidad no coincidía con esa valoración, como se puede a
preciar en el siguiente texto remitido a
l A
rarteko:
"La calidad de la a
tención dentro de la red de salud mental infantojuvenil, medida sistemáticamente a
través parámetros, tanto a
bsolutos y objetivos (Nº de consultas, primeras consultas, tiempo de demora…), como relativos y subjetivos (Satisfacción…) recibe una valoración eminentemente positiva. Estos parámetros, que relacionan la calidad de la a
tención con los recursos destinados, cumplen con los objetivos fijados dentro de una escala de exigencia elevada, como la planteada en el contrato programa suscrito por el Departamento de Sanidad y los propios planes estratégicos de cada organización.
Por otro lado, en un nivel comparativo, la tasa de profesionales sanitarios (psiquiatras y psicólogos clínicos) por 100.000 habitantes es la más elevada de todo el Estado tanto a
nivel de las Unidades de á
mbito a
mbulatorio y comunitario especializado, como a
nivel de las Unidades de Hospitalización infanto-juvenil (Fuente Observatorio Salud Mental A
EN- 2007), lo que evidencia el esfuerzo comparativo que se hace desde la red de Salud mental infanto-juvenil, para dar cobertura a
las necesidades as
istenciales de esta población".
En cualquier caso, la complejidad del sistema, las dificultades de coordinación o la indelimitación de a
lgunas competencias sí son señaladas por el propio Departamento:
"En lo referente a
la percepción por parte de los profesionales que considera insuficiente la respuesta del sistema sanitario en este á
mbito, se debe mencionar la disponibilidad universal de los recursos sanitarios dentro de la cartera de servicios y prestaciones establecida y el compromiso en la resolución de todas a
quellas situaciones en las que pudieran peligrar los principios de equidad y a
ccesibilidad a
los recursos. Sin embargo en el nivel de la coordinación puede haber distintas situaciones, complejas y que requieren un a
nálisis más pausado, que se producen en el contacto con otras a
dministraciones: Diputaciones forales, Justicia, Educación, A
cción social… todas ellas con distintas competencias, no siempre delimitadas, en el á
mbito de los que se ha denominado espacio sociosanitario". (Escrito de 18 de diciembre de 2009. En respuesta a
l expediente de seguimiento 42/2009/09O).
Teniendo en cuenta todos estos elementos, una de las vías de seguimiento más utilizadas por el A
rarteko ha sido la de recabar, especialmente del Departamento de Educación y del Departamento de Sanidad, información a
ctualizada sobre los recursos y programas existentes, e incluso sobre el número y la tipología de los menores a
tendidos en ellos, buscando con ello cierto objetivación o la superación de valoraciones subjetivas enfrentadas. As
í, durante los últimos a
ños nos hemos centrado en los siguientes datos:
1. Ubicación y a
dscripción de los servicios del sistema sanitario para la a
tención específica de la salud mental de la población infantil (menores de 18 a
ños).
2. Número de plazas en cada uno de ellos.
3. Perfiles (especialmente, edades y patologías que a
tienden).
4. Número de profesionales con dedicación completa en tales servicios.
5. Criterios y sistemas de a
cceso.
6. Existencia de listas de espera.
7. Número de casos a
tendidos en un determinado periodo normalmente, en cada a
ño.
En el a
partado siguiente tratamos de resumir a
lgunos de estos datos.
Recursos de a
tención - datos esenciales - indicadores
Trataremos a
quí de ofrecer una visión global de los recursos o servicios más directamente implicados en la a
tención a
menores con problemas de salud mental en nuestra Comunidad, teniendo en cuenta la red a
la que pertenecen (red sanitaria, red social…) y destacando a
lgunos datos que pueden servir a
modo de indicadores cuantitativos.
1) Principales recursos en la Red sanitaria
Dentro de la red sanitaria hay que diferenciar, a
l menos, la respuesta ofrecida en el nivel hospitalario (unidades de hospitalización) y el nivel a
mbulatorio y comunitario. As
í:
– Las Unidades de hospitalización breve infantojuvenil se encuentran ubicadas dentro de los servicios de psiquiatría de los hospitales de Basurto, Donostia y Santiago, con un total de 20 camas. Cuentan con psiquiatras (5), psicólogos/as clínicos/as (3), diplomados/as en enfermería (14), a
uxiliares de enfermería (15) y comparten los trabajadores sociales y los terapeutas ocupacionales con la red de a
dultos. En el a
ño 2007 hubo 223 ingresos hospitalarios y 218 a
ltas con 85 urgencias a
tendidas. El tiempo medio de estancia en la unidad fue de 16,11 días. Es decir, un total de 37 profesionales a
dedicación plena, distribuidos en 3 equipos, a
finales del 2009.
– Las Unidades a
mbulatorias y comunitarias especializadas en a
tención infantojuvenil: incluyen los equipos de salud mental infantojuvenil (6 en Bizkaia ubicados en Galdakao, Bilbao-Ercilla, Bilbao-Ajuriaguerra, Herribitarte, Barakaldo y Uribe, 1 en Á
lava y 1 en Donostia-San Sebastián) y un centro de tarde en Donostia. Cuentan con psiquiatras (20), psicólogos/as clínicos/as (23), diplomados/as en enfermería (2), trabajadores/as sociales (7,5) y a
dministrativos (7). Es decir, un total de 59,5 profesionales en 8 equipos, a
finales del 2009. A
demás existe a
tención no específica incorporada en 15 centros de salud mental, sobre todo en Gipuzkoa.
El a
cceso a
la red se hace desde la a
tención primaria a
nivel de pediatría y a
dultos. En cuanto a
la posible lista de espera o capacidad de respuesta se señala una demora de menos de 30 días en el 70% de los casos desde la elaboración del informe de derivación hasta la consulta del especialista, y de menos de 15 días en el 90% de los casos si se procede de una unidad hospitalaria.
En el a
ño 2007 se a
tendieron 3.602 primeras consultas y 41.196 consultas sucesivas para 6.660 pacientes diferentes. Los datos del a
ño 2008 se han reflejado en la tabla 3.9.1.
Algunos de los datos recogidos pueden servirnos como indicadores, a
l menos, de evolución del servicio. Por ejemplo:
– Los datos de personal a
dedicación completa, bien en los equipos de salud mental infanto juvenil bien en los recursos de especialización (96,5 profesionales a
finales de 2009, lo que supone una proporción de 1 profesional por cada 3.425 menores). O, si se quiere establecer comparaciones más precisas, los datos de psiquiatras (25) y de psicólogos (26).
– Los tiempos de a
tención: una media de 6 consultas a
l a
ño por persona en las unidades a
mbulatorias, o una estancia de 16,11 días por persona en las unidades hospitalarias (con variaciones que van de los 12 a
los 19 días según los hospitales), en datos del 2007.
– Los tiempos de espera para a
cceder a
l servicio y su evolución. (Por ejemplo, la proporción de casos a
tendidos a
ntes de los 30 días, que en el caso de Bizkaia fueron: 71% en 2007; 64% en 2008; 78% en 2009.)
– Las importantes diferencias en la a
tención según se trate de chicos o de chicas (cuya proporción en a
lgunos recursos es de 2 a
1).
– El tipo de problemas de salud mental que suponen mayores demandas o mayor proporción entre todos los casos a
tendidos (por ejemplo, se estima que entre un tercio y la mitad de los problemas a
tendidos en las unidades a
mbulatorias y comunitarias en el último a
ño estaban ligados a
trastornos de conducta).
– Los niveles de satisfacción de las personas a
tendidas o sus familiares…
Un seguimiento y a
nálisis sistemático de estos y otros datos a
yudaría, sin duda, a
conocer mejor la evolución de la a
tención e introducir las mejoras necesarias.
2) La red educativa
La inmensa mayoría de las personas menores con problemas de salud mental están escolarizadas y, por tanto, son a
tendidas también en los servicios de educación, a
l menos en a
lgunas de sus necesidades.
La respuesta a
estas personas en el sistema educativo se encuadra dentro de la a
tención a
las necesidades educativas especiales, objeto de un informe extraordinario del A
rarteko y a
l que se dedica un a
partado específico en este mismo informe (apartado 3.4). Como se podrá ver en él, la respuesta a
las necesidades educativas especiales en nuestra Comunidad ha ido a
umentando paulatinamente tanto en cuanto a
la población a
tendida (10.808 a
lumnos-as, en el curso 2008-2009; 11.527 en el curso 2009-2010) como a
las personas profesionales dedicadas a
su a
tención (3.042 profesionales de diferentes perfiles y hasta 17 funciones o figuras diferentes en el curso 2008-2009).
Estos datos, sin embargo, se refieren a
todas las necesidades educativas especiales, no a
las derivadas o as
ociadas a
graves problemas de salud mental. ¿Cuántas de ellas serían por problemas de salud mental? No resulta fácil responder a
esa pregunta. Los equipos multiprofesionales, formados por psicólogos, pedagogos y otras figuras profesionales de perfil educativo, elaboran sus propios diagnósticos y planes de a
ctuación, pero siguiendo sus propias categorías y criterios, no coincidentes con los utilizados por el personal sanitario. Y tampoco existe, que sepamos, una explotación de las bases de datos de Educación y de Sanidad que permita su comparación.
Con los datos disponibles, a
lo más que podríamos llegar es a
efectuar una estimación muy a
proximada de en qué proporción las necesidades educativas especiales están as
ociadas a
problemas de salud mental o a
suponer que la mayoría de ese a
lumnado está a
tendido en sus necesidades de salud, desde la red sanitaria (es decir, está incluido en esos 9.840 menores a
tendidos durante el a
ño 2008) en las unidades a
mbulatorias y comunitarias especializadas en salud mental.
3) Los centros de día o unidades terapéuticas educativas (CTE)
Sobre estos recursos, fruto del convenio entre los departamentos de Educación y Sanidad del Gobierno Vasco, ya hemos a
portado a
lgunos datos en los a
partados a
nteriores, ya que han sido objeto de especial seguimiento por nuestra parte. Completémoslos a
quí con los últimos datos disponibles, correspondientes a
l curso 2009-2010:
– CTE de Á
lava: 10 plazas para a
lumnado de Educación Secundaria.
– CTE de Bizkaia: una unidad de 10 plazas de Educación Primaria y una unidad de 10 plazas de Educación Secundaria.
– CTE de Gipuzkoa: 8 a
lumnos/as, tanto de Educación Primaria como de Educación Secundaria.
Así pues, 4 unidades en total, a
tendidas por un equipo de 8,5 profesionales cada una (2,5 de Sanidad y 6 de Educación), con un total de 38 plazas destinadas a
diferentes edades, todas ellas ocupadas, y con personas en lista de espera (en Bizkaia, por ejemplo, 6 a
lumnos/as que reunían todos lo requisitos de a
cceso y, sin embargo, no disponían de plaza en el momento de recogida de la información).
4) Recursos sociales
Para obtener una visión global de la problemática, conviene a
l menos recordar o a
puntar la existencia de otras iniciativas y recursos, como los siguientes:
– A
lgunos programas de á
mbito local, dirigidos tanto a
menores como a
sus familias, en materia sobre todo de prevención de riesgos (cfr. Informes ordinarios del A
rarteko, 2008 y 2009).
– Programas y recursos surgidos o gestionados por la iniciativa social, normalmente de familiares de personas con graves problemas de salud mental (sirvan, por ejemplo, los recursos gestionados por A
PNABI, cuyos datos se han incluido en la tabla 3.9.1, a
l inicio de este a
partado).
– Programas y recursos específicos que han ido surgiendo en el propio sistema de protección y en el sistema de justicia juvenil. A
unque estos dos sistemas son objeto de otros capítulos específicos en este mismo informe, destacaremos a
quí, por su importancia, a
lgunos datos:
• La tendencia experimentada hacia la creación de centros "especializados" dentro de la red de protección.
En los últimos a
ños se ha pasado de contar con uno o dos centros de estas características por territorio a
contar con 14 centros (7 de ellos en Gipuzkoa) y un total de 197 plazas (además de otras 33 plazas, mediante convenios, en centros de fuera de la CAPV). Nos referimos a
los centros especializados calificados como tales por la propia diputación responsable, a
unque puede haber otros de características similares.
En este sentido, las diferencias entre territorios son llamativas:
* Á
lava: 1 centro + 5 plazas fuera (lo que supone el 10% del total de plazas del sistema de protección.
* Bizkaia: 4 centros + 5 plazas fuera (7,5% de total de las plazas del sistema).
* Gipuzkoa: 7 centros + 23 plazas fuera (lo que supone que, a
l menos, una de cuatro plazas disponibles tiene este carácter especial).
Se trata de centros o recursos destinados especialmente a
a
dolescentes con graves problemas de conducta, de salud mentales o de consumos de drogas, en a
lgunos casos, especializados en a
lgunos de dichos problemas, y gestionados todos ellos por as
ociaciones más o menos especializados en esos tipos de intervención.
Algunos de estos centros han vivido situaciones de conflicto que han transcendido a
la luz pública. Por otra parte, hasta hace no mucho (hasta la a
probación del Decreto 131/2008, publicado el 8 de a
gosto de 2008) carecían de un marco normativo claro.
Como se puede comprobar en los últimos informes a
nuales del A
rarteko (2006, 2007, 2008, 2009…) han sido estos centros los que han exigido una mayor a
tención, dedicación y seguimiento por parte del A
rarteko.
La a
tención específica a
los problemas de salud mental de estos a
dolescentes tutelados se ha canalizado, normalmente, hacia los servicios sanitarios ordinarios, con las limitaciones ya a
puntadas. En el caso de Bizkaia, dichas limitaciones se han intentado superar mediante un convenio de colaboración entre la Diputación Foral de Bizkaia y el Departamento de Sanidad (Programa "Adin Txikikoak") que permite una mayor dedicación a
este sector de a
lgunos profesionales de Sanidad y la derivación de casos desde los servicios de la propia Diputación Foral de Bizkaia.
• En cuanto a
las necesidades y respuestas del sistema de justicia juvenil, podríamos destacar a
quí lo siguiente:
* La evolución experimentada en cuanto a
las medidas de tratamiento a
mbulatorio, o de internamiento en centro terapéutico (26 en 2001; 33 en 2005; 8 en 2008; 21 en 2009), con una tendencia a
disminuir (casi desaparecer) como medida independiente, a
unque si a
a
plicarla en ciertos casos como obligación a
ñadida en medidas de libertad vigilada e internamiento.
* Los principales problemas señalados en este campo por los profesionales y responsables del propio sistema de justicia juvenil: insuficiencia de las respuestas del sistema sanitario público, retrasos o tiempos excesivamente largos (en torno a
un a
ño) entre los hechos y la a
plicación de las medidas; necesidad de a
cudir a
recursos de a
tención privada; dudas sobre la conveniencia o no de incorporar a
los centros de internamiento personal especializado en salud mental o de crear a
lguna unidad o módulo especializado; crecimiento de las necesidades o de los casos necesitados de a
tención…
En otro a
partado hemos recogido ya, textualmente, la valoración del Servicio de Justicia Juvenil sobre esta cuestión. Señalemos también, para finalizar, que mejorar la respuesta del sistema sanitario a
necesidades de a
tención de estos a
dolescentes es uno de los objetivos incluidos en el Plan de Justicia Juvenil 2008-2012, vigente.
Luces y sombras en la respuesta institucional
Si tomamos en consideración el período a
quí a
nalizado, no cabe duda de que desde la elaboración del informe del A
rarteko sobre la a
tención comunitaria a
la enfermedad mental, o del informe sobre la respuesta a
las necesidades educativas especiales, se han ido introduciendo cambios o mejoras significativas en el sistema. Iniciativas que se pueden concretar, por ejemplo, en:
– La creación de determinados recursos que no existían (como los centros o unidades educativo terapéuticas, con 40 plazas en la a
ctualidad).
– El incremento de la capacidad de a
tención de otros recursos que ya existían (como las camas hospitalarias (20) o las unidades de salud mental infanto juvenil (8), as
í como de las personas profesionales que trabajan en ellos (hasta 96,5 en 2009).
– El incremento de profesionales de a
poyo o de respuesta a
las necesidades educativas especiales dentro del sistema educativo.
– La creación de determinados recursos especiales dentro del á
mbito de la protección para la a
tención a
a
dolescentes con graves problemas de conducta…
Seguimos constatando, sin embargo, una gran insatisfacción en familias y profesionales sobre si tales recursos son suficientes, o son los más a
decuados, o trabajan de forma coherente o coordinada… As
í, unas veces por la vía de queja y otras por la relación con el mundo as
ociativo, esta institución sigue recibiendo nuevas demandas como, por ejemplo, la planteada por la Plataforma de familias para creación especialidad psiquiatría infanto juvenil, o varios casos de familias que han a
cudido a
l A
rarteko porque, en función de características como la edad o la enfermedad de su hijo o hija, el sistema carecía de respuestas a
decuadas a
sus necesidades, lo que les exigía buscar otros recursos fuera del propio territorio o de la CAPV.
No se trata a
quí de hacer un listado completo de problemas o cuestiones pendientes, sino más bien de señalar a
quellas sombras o cuestiones esenciales que parecen lastrar la capacidad de respuesta del sistema. Destacaremos, por su importancia, tres de ellas:
1) La detección y a
tención temprana
En la a
ctualidad, muchos de los problemas relacionados con la salud mental infanto-juvenil a
parecen as
ociados a
una etapa determinada: la a
dolescencia. Que dichos problemas (por ejemplo, los problemas de conducta) destaquen o llamen más la a
tención en esa etapa no quiere decir que no hayan existido o tenido su origen en etapas a
nteriores. Pero puede que esas etapas previas no hayan sido detectadas, diagnosticadas o a
tendidas a
tiempo, lo cual suele a
gravar la evolución.
Existe un gran consenso profesional sobre la importancia capital de la detección y a
tención temprana y, sin embargo, ésta sigue siendo una de las mayores debilidades del sistema. A
veces, por no existir una suficiente claridad sobre a
quién corresponde la competencia o responsabilidad de hacerlo en edades muy tempranas); otras, por las dificultades de coordinación o de trasvase de información entre unos servicios y otros.
En este sentido, de a
cuerdo con la información recabada, parece necesario destacar a
l menos dos o tres líneas de a
ctuación que tendrían que cuidarse especialmente en los próximos a
ños:
– La relación entre el sistema educativo y el sistema sanitario, cuando la inmensa mayoría de los niños y niñas de 2-3 a
ños se hallan escolarizados.
– La a
plicación de la Ley de la dependencia a
las personas menores.
– El mayor a
provechamiento posible de la capacidad de detección de los profesionales de pediatría infantil y en general de a
tención primaria.
2) Los problemas de coordinación entre diferentes recursos y sistemas
Como se ha puesto de manifiesto en los a
partados a
nteriores son muchos los sistemas, servicios y profesionales de diferentes á
reas, implicados en la a
tención a
la población infantil con problemas de salud mental:
– Recursos del sistema sanitario (como las unidades de hospitalización, los servicios de urgencias, las unidades a
mbulatorias, o los servicios de pediatría).
– Recursos del sistema educativo (como los equipos multiprofesionales de zona o los profesionales de a
poyo para la respuesta a
las necesidades educativas especiales).
– Recursos mixtos o compartidos, como las unidades terapéuticas educativas.
– Recursos del á
mbito local (como los servicios sociales de base y servicios especializados de infancia).
– Recursos del á
mbito foral en materia de protección de la infancia (como los equipos técnicos y de valoración de los Servicios forales o los equipos que gestionan los recursos de a
cogida, especialmente a
quellos destinados a
situaciones especiales).
– Recursos de justicia juvenil (como los equipos profesionales o los centros de internamiento)…
No resulta fácil a
rticular y dotar de coherencia a
todas esas intervenciones. Más a
ún, cuando su intervención, con frecuencia, se produce en un itinerario que se extiende durante muchos a
ños y en el que las situaciones van variando en el tiempo.
Mejorar la coordinación –incluso el simple intercambio de información– entre los diferentes servicios y á
mbitos implicados es un reto que debe ser a
bordado con decisión, sin que ello quede en manos de la buena voluntad de las personas (profesionales) implicadas.
3) La insuficiencia o inexistencia de determinados recursos o programas
No corresponde a
esta institución señalar si la mejor forma de a
rticular la respuesta a
una necesidad es ésta o a
quélla. En ocasiones (por ejemplo, en la forma de organizar la respuesta a
los trastornos de la a
limentación o a
los graves problemas de conducta) ni siquiera existe un consenso suficiente –profesional, social– sobre cuál es la mejor forma de hacerlo: ¿dentro de un programa más general?, ¿en un recurso específico?, ¿separando las personas en función de su problema o juntándolas en determinados recursos?...
Sí se puede señalar, sin embargo, y debemos hacerlo, la existencia de determinadas lagunas que deben ser a
bordadas. Por ejemplo:
– La existencia de determinadas franjas de edad (por ejemplo 16-18 a
ños) que quedan excluidas de los recursos existentes: en unos casos, por tratarse de recursos exclusivamente destinados para mayores de edad; en otros por limitarse a
personas en edad de escolarización, o incluso en determinadas etapas educativas (como es el caso de las unidades terapéuticas educativas).
No parece que, para determinadas edades o a
nte determinadas necesidades, el que haya que a
cudir a
recursos de fuera de la CAPV sea la mejor solución.
– Prácticamente en todos los casos, la respuesta a
los problemas de salud mental infanto juvenil exige intervenir con el propio menor pero también con su familia. Por la información recogida, no parece a
venturado a
firmar que los programas de a
poyo (social, psicológico…) a
las familias o tutores, o los programas de a
compañamiento deben ser reforzados y mejorados.
– Llama la a
tención también la inexistencia o insuficiencia de determinados profesionales (por ejemplo, especialistas en psiquiatría infantil), lo que dificulta en ocasiones incluso la cobertura de plazas o la sustitución de bajas.
– De igual modo, la existencia de determinados recursos para menores tutelados, a
l tiempo de su inexistencia para otros menores con similares problemas pero no tutelados sino a
tendidos en su propio entorno familiar, puede tener unos efectos perversos que deben ser considerados.
Creemos, pues, que la introducción de mejoras debería centrarse en gran medida en las tres líneas de a
ctuación señaladas.
La visión de las quejas y de las familias de los propios menores con graves problemas de salud mental
En este tema, debemos destacar a
quí el papel fundamental que han jugado, como fuente de información y a
cicate para el A
rarteko, las as
ociaciones de familiares de personas con enfermedad mental: tanto las as
ociaciones de carácter general integradas en FEDEAFES, como las específicas, ligadas a
una determinada problemática, como puede ser el a
utismo (APNABI, A
RAZOAK, GAUTENA).
Ya en el informe extraordinario del 2000 incluimos un a
partado específico con las valoraciones y propuestas de estas as
ociaciones (cfr. a
pdo. 3.4.2.1). Con a
lgunas de ellas se ha mantenido una relación periódica, que ha servido de seguimiento y como fuente de quejas y a
ctuaciones de oficio. En ocasiones, a
demás, su a
portación en las reuniones no ha sido sólo oral, sino que han presentado estudios y documentos específicos sobre la a
tención a
la salud mental infanto juvenil (como el presentado por A
VIFES en diciembre de 2008). Debemos a
gradecer públicamente el trabajo y la colaboración de estas as
ociaciones.
A modo de ejemplo, resumimos a
continuación las principales carencias y necesidades planteadas en la última reunión mantenida con la As
ociación Vizcaína de Familiares y Personas con Enfermedad Mental, A
VIFES:
– En el á
mbito educativo: destacaron la necesidad de a
doptar medidas concretas e inmediatas para a
tender a
l cambio social generado por el nuevo modelo familiar, el ritmo de la sociedad y el a
umento de población inmigrante, as
í como dirigidas a
la orientación específica del profesorado para la detección temprana, el fomento de la formación prelaboral para jóvenes a
dolescentes y la puesta en marcha de campañas de sensibilización en el sector.
– En el á
mbito sanitario: se señala la necesidad de programas de detección y a
tención temprana, la puesta en marcha de a
yudas terapéuticas intensivas en ciertas comarcas y franjas de edad, el incremento del número de profesionales de la psiquiatría y la psicología especializados en salud mental infanto-juvenil, la creación de unidades de hospitalización psiquiátrica infantil en los hospitales generales y fomentar comisiones socio-educativo-sanitarias en la planificación de los recursos.
– En el á
mbito sociofamiliar: la puesta en marcha de espacios de ocio y respiro familiar, grupos psicoeducativos para padres y madres y sus hijos e hijas y la creación de campañas de sensibilización y programas de a
poyo a
las familias.
A modo de síntesis o conclusión (elementos más destacables)
Una vez resumida y reflejada a
quí la información a
cumulada en el seguimiento de estos a
ños conviene hacer a
lgunas observaciones y reflexiones finales desde la perspectiva de garantía de derechos que corresponde a
la institución del A
rarteko.
La a
tención a
la salud mental infanto juvenil viene constituyendo una de las necesidades más a
cuciantes en relación con el derecho a
la salud de los menores, reconocido en el a
rt. 24. 1 de la Convención de Derechos del Niño. Sin duda, el colectivo de menores con problemas de salud mental va en a
umento, o a
l menos a
umentan sus demandas en el momento a
ctual en la sociedad.
Desde el punto de vista de la protección integral que deben a
doptar las políticas públicas de a
tención a
la infancia se hace preciso que se lleve a
cabo un diagnóstico preciso que permita un a
bordaje a
decuado (número de menores a
fectados, diagnósticos, recursos disponibles o de nueva creación, especialización de los profesionales, estructuras de coordinación a
nivel educativo, sanitario, familiar y social…), priorizando la a
tención a
este colectivo, cuyo nivel de cobertura sigue siendo considerado insuficiente.
Por parte de la institución del A
rarteko existe una preocupación por esta realidad, razón por la que será objeto de seguimiento especial a
lo largo de los próximos a
ños. En este sentido, también otras instituciones de garantía de derechos están igualmente preocupadas, lo que ha dado pie a
a
lgunas a
ctuaciones comunes. As
í, por ejemplo, a
finales de marzo de 2010, se llevó a
cabo un taller sobre salud mental infantil, conjunto entre un equipo del Defensor del Pueblo de A
ndalucía y del A
rarteko, en el que se intercambiaron experiencias y se debatieron problemas comunes y propuestas compartidas.
Lógicamente, cada realidad presenta sus propias características, recursos y necesidades, pero también existen á
mbitos de a
ctuación que en a
mbos casos destacaban como necesitados de mejora. Recordemos, entre ellos, los ya señalados a
nteriormente:
1) La mejora en la detección y a
tención temprana a
los problemas de salud mental de la infancia.
2) La mejora en la coordinación entre los diferentes recursos y sistemas implicados en dicha a
tención.
3) La necesidad de crear o a
umentar determinados recursos o programas que en la a
ctualidad no existen o resultan insuficientes.
Desde la perspectiva garantista que corresponde a
esta institución, debemos insistir en que la a
tención a
la salud mental de las personas menores debe ser prioritaria en la planificación de las a
ctuaciones de los poderes públicos. Debe as
entarse, a
demás, en una serie de premisas básicas que superan o encuadran la mera respuesta a
los problemas:
– Promoción de la salud.
– Prevención de los problemas de salud mental.
– Garantía de una as
istencia de calidad.
Recomendaciones
Ya en los epígrafes a
nteriores se han a
puntado numerosas posibilidades y propuestas de mejora. A
quí, nos limitaremos a
recordar las recomendaciones que, sobre esta materia, efectuamos en el capítulo 5 de este mismo informe.
Sin duda, la recomendación más directa y general es la número 49: "Mejorar la a
tención a
la salud mental infanto juvenil". Recomendación en la que proponemos, por ejemplo, la especialización de más profesionales en psiquiatría infantil, la existencia de planes integrales de intervención no sólo con los menores sino también con sus familias, el incremento del tiempo de a
tención y la continuidad de las intervenciones, una mayor implicación de los servicios de salud mental respecto a
los centros de protección y de internamiento de a
dolescentes con graves problemas, etc.
Además de la a
nterior, en el bloque de recomendaciones específicas sobre el sistema sanitario, hacemos otras cuatro:
– Garantizar el consentimiento informado de los menores.
– Dar prioridad a
la a
tención infantil y a
la prevención y detección tempranas.
– Utilizar la manera sistemática y pública determinados indicadores de salud como elementos de seguimiento y medición del grado de cumplimiento del derecho a
la salud de las personas menores.
– Mejorar la coordinación del sistema sanitario con otros sistemas (el sistema de protección, el sistema de justicia juvenil, el sistema educativo…) y desarrollar el espacio socio-sanitario.
Dada la problemática observada, nos parecen igualmente a
plicables a
esta situación otras recomendaciones de carácter más global como, por ejemplo, la recomendación número 3, en la que proponemos a
poyar a
las familias para el correcto desarrollo de sus funciones respecto a
sus miembros menores de edad; en este caso, respecto a
sus miembros menores con problemas de salud mental.