3.9. Salud mental infanto-juvenil
Caracterización del sector
Analizaremos en este capítulo, básicamente, la atención que se presta a las personas menores de edad con graves problemas de salud mental. La respuesta que se da, especialmente desde el sistema de salud, pero también la implicación de otros servicios como el sistema educativo, los servicios sociales, el sistema de protección, el sistema de justicia juvenil…
La mayoría de los problemas relacionados con la atención-desatención a la salud mental de la población infantil y adolescente que salen a la luz suelen referirse a trastornos de conducta, trastornos de la alimentación, graves problemas de comportamiento, consumos problemáticos de drogas, graves dificultades de adaptación familiar, social y escolar…, especialmente de adolescentes. Se trata, seguramente, de los problemas más v
isibles, pero no de los únicos ni necesariamente de los más graves.
La tipología de casos y los diagnósticos son mucho más diversos, sea cual sea la clasificación que se utilice (la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades-CIE-10; el Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en su cuarta revisión-DSM-…). Disponer de un diagnóstico preciso lo antes posible, sin duda, resulta clave para poder intervenir a tiempo y ofrecer las respuestas más correctas y eficaces, pero no entraremos aquí en esa cuestión, eminentemente técnica.
Lo que más interesa a una institución como el Ararteko, no es tanto la precisión del diagnóstico como la respuesta que se da a las necesidades de las personas con problemas de salud mental, la atención a sus dificultades de integración escolar, familiar, social… cualquiera que sea la patología que se encuentre en el origen de tales problemas; son estas dificultades las que ponen en riesgo sus derechos, las que hacen necesarios programas terapéuticos, intervenciones o recursos de atención individualizada o grupal, atención y apoyo a las familias, etc.
Un modo bastante elemental para una primera aproximación al tema podría ser el de preguntarnos de cuántas personas menores de edad estamos hablando. Parece una cuestión sencilla: si en nuestra Comunidad hay unos 326.000 menores de 18 años, ¿cuántos de ellos tienen problemas de salud mental grave, que requieren de atención? No resulta fácil responder a esta cuestión, aparentemente simple. Existen, por supuesto, estimaciones que se pueden aplicar a nuestro contexto, no sólo en general sino incluso para determinadas patologías y para determinados sectores de la población infantil (por ejemplo, estimaciones sobre la proporción de los trastornos de la conducta en la población adolescente, que se suelen estimar entre el 6-16% de los v
arones, y entre el 2-9% de las mujeres). Ello nos permitiría cuantificar las "necesidades".
Podemos también utilizar los datos de atención prestada por nuestros sistemas en un determinado tiempo, lo cual no nos sirve exactamente para determinar las necesidades pero sí las "demandas" e incluso las "respuestas". En este sentido, los datos más fiables o más amplios, seguramente, serían los que aporta el sistema sanitario, que, para el año 2008, podemos resumir en el cuadro siguiente en lo que respecta a la atención prestada en las unidades ambulatorias y comunitarias especializadas:
Fuente: Dpto. de Sanidad y Consumo del Gobierno V
asco. Respuesta al expediente del Ararteko 42/2009/09O.
No son éstas las únicas unidades que prestan atención a la salud mental infanto juvenil. Están también las unidades hospitalarias de psiquiatría infantil (con 223 ingresos el año 2008) o las unidades educativo-terapéuticas que funcionan como centros de día (con 40 plazas en la actualidad). Pero, con frecuencia, se trata de los mismos menores atendidos en las unidades ambulatorias. De ahí que ofrezcamos esos datos en la tabla.
Como v
emos, estamos ante un sector de la población –el de las personas menores de edad– que, al menos, en un 3% acude al sistema sanitario en demanda de ayuda. Estos datos, sin embargo, tendrían que ser completados y depurados con otros aportados por otros sistemas (como, por ejemplo, los datos sobre necesidades educativas especiales aportados por el sistema educativo –cerca de 11.000 menores en total, aunque sólo una parte de ellos con problemas de salud mental– o los datos sobre menores acogidos en el sistema de protección con necesidades de atención por problemas de salud mental…). En cualquier caso, los datos del cuadro ofrecen, seguramente, de entre todos los disponibles, la aproximación más fiable a las demandas de atención en salud mental de las personas menores de edad en nuestra Comunidad: unos 10.000 menores al año, con una mayoría significativa de los chicos sobre las chicas.
Los antecedentes
La salud mental de la infancia y la adolescencia se abordó específicamente en nuestro informe extraordinario sobre la atención comunitaria a las personas con enfermedad mental (apdos. 4.6, 4.7 y 3.4). Dicho informe fue hecho público y debatido en el Parlamento el año 2000 y, posteriormente, objeto de seguimiento mediante reuniones con las asociaciones, expedientes de oficio, v
isitas a determinados recursos, y solicitudes de información (cfr. Informes ordinarios de los últimos años).
En lo que respecta a la infancia y la adolescencia, entre las necesidades detectadas y destacadas, en aquel informe se señalaban las siguientes:
– La descentralización de los equipos de psiquiatría infantil.
– El incremento de los recursos humanos especializados (como psiquiatras infantiles o psicólogos).
– La necesidad de crear estructuras intermedias en los diferentes territorios históricos y comarcas.
– La potenciación de comisiones socio-educativo-sanitarias.
– Revisar los programas de respuesta a los trastornos alimentarios...
También alguna de las 18 recomendaciones del informe se refería, específicamente, a este sector de la población. Así, la recomendación 6ª proponía, textualmente: "Incrementar los servicios destinados específicamente a la población de menores", concretados en algunas áreas de actuación (como el autismo o los trastornos de la alimentación), o destacando "la insuficiencia (en el caso de estructuras intermedias, la inexistencia) de los recursos destinados a la atención psiquiátrica de la infancia y adolescencia".
Estas cuestiones y propuestas –discutidas, en su día, por parte del propio Consejero de Sanidad– han v
enido siendo planteadas a esta institución en reiteradas ocasiones, tanto por parte de determinadas asociaciones, como por parte de los responsables de los sistemas de protección, del sistema de justicia juvenil, o a raíz de las v
isitas que realizamos periódicamente a centros de protección y de reforma. Se trata, además, de una cuestión que se ha abordado también, aunque sea de forma tangencial, en otros de los informes y seguimientos del Ararteko: sobre necesidades educativas especiales; sobre la atención a la infancia desprotegida; sobre la atención a los menores extranjeros no acompañados; sobre los menores infractores; sobre el espacio sociosanitario… Se podría decir, incluso, que se trata de una cuestión recurrente, planteada año tras año con mayor o menor intensidad.
Entre los recursos que se han ido creando en los últimos años, dedicaremos en este apartado una atención especial a los centros terapéutico-educativos (CTE), surgidos por acuerdo entre Sanidad y Educación y sobre los que esta institución ha efectuado un especial seguimiento.
El primer recurso de estas características (un recurso intermedio; un centro de día) se puso en marcha a los pocos meses de hacerse público el informe del Ararteko, en el Territorio Histórico de Bizkaia: el centro de día educativo-terapéutico ubicado en La Ola (Sondika). Pasado un tiempo, personal de esta institución efectuó una v
isita al centro para conocer, in situ, su funcionamiento. En el correspondiente informe dimos cuenta de ella y ofrecimos algunos datos significativos (cfr. Informe 2003, apdo. 1.1.9).
Una de las cuestiones sobre las que nos interesamos especialmente fue la de saber hasta qué punto el recurso y las plazas existentes (10 en aquellos momentos) eran suficientes para dar respuesta a las necesidades del territorio. Para v
alorarlo, se tenían en cuenta diferentes circunstancias:
– Se trataba del único centro de estas características para todo el territorio de Bizkaia.
– El convenio de colaboración que dio origen al servicio contemplaba, en principio, un centro de día con una capacidad de 20 usuarios.
– Era habitual que existiera una lista de espera (en el momento de la v
isita, por ejemplo, de 6 menores que reunían todos los requisitos y cumplían todos los criterios de acceso).
– Existía cierto desconocimiento del recurso y, por tanto, posibles necesidades y demandas que ni siquiera llegaban a formularse.
– Existía una franja de edad (adolescentes) excluida expresamente del acceso al centro...
Oídas las opiniones de las profesionales del centro y en función de los datos y de las v
aloraciones recogidas, esta institución llegó a la conclusión de que eran necesarios más recursos de estas características y planteó diferentes posibilidades, como el incremento de plazas o la creación de nuevos recursos. Planteó también la necesidad de que el centro dispusiera de un marco normativo más claro y garantista, al menos en aquellas cuestiones que afectan más directamente a los derechos: criterios de acceso, gestión de las listas de espera, reglamento de régimen interior, garantías en la confidencialidad de los informes...
Por otra parte, esta institución tuvo conocimiento del "Proyecto para la puesta en funcionamiento de un centro de día terapéutico-educativo para adolescentes", elaborado para Gipuzkoa por la Subcomisión infanto-juvenil del espacio sociosanitario, con la participación de Osakidetza, el Departamento de Educación y Gizartekintza (Diputación Foral de Gipuzkoa).
Un proyecto con similitudes, y también con diferencias, respecto al centro de La Ola pero que, en todo caso, trataba de dar respuesta a una serie de necesidades que nadie ponía en duda y, sin embargo, no acababa de materializarse. Por ello, el Ararteko, a partir de ese momento y año tras año, ha pedido información actualizada, en concreto al Departamento de Educación y al Departamento de Sanidad, para conocer si se había introducido o estaba previsto introducir alguna modificación significativa en relación con el recurso de La Ola, en qué fase se encontraban los proyectos de creación de nuevos recursos en los territorios de Álava y Gipuzkoa y a qué podía deberse el retraso en su puesta en marcha.
De las sucesivas respuestas de ambos Departamentos se ha dado cumplida cuenta en nuestros informes ordinarios de años anteriores: propuestas de ampliación de la capacidad de atención en La Ola; traslado del recurso a Ortuella; número de usuarios atendidos; listas de espera; situación y dificultades para la apertura de nuevos recursos en Álava y Gipuzkoa… (cfr., por ejemplo, Informe 2005, 2006, 2007…).
Hay dos elementos determinantes que queremos destacar en este largo recorrido. Por un lado, la aprobación del Decreto 266/2006 (BOPV 5-1-2007) que regula no sólo los CTE sino también la educación hospitalaria y la educación domiciliaria. Por otro, el Convenio de colaboración entre los Departamentos de Educación y de Sanidad, de 1 de mayo de 2008. Ello ha hecho posible que, a finales del 2009 (fecha en la que se ha finalizado la recopilación de información para elaborar este informe), contemos en nuestra Comunidad con tres centros educativos terapéuticos, uno por territorio (en Ortuella, V
itoria-Gasteiz y Lasarte), con una capacidad total de 40 plazas y cuatro unidades (que atienden a diferentes edades).
En todo caso se trata de uno de los v
arios recursos disponibles para la atención a los menores con graves problemas de salud mental, al que, si aquí hemos dedicado una mayor atención, es porque fue objeto de una recomendación específica del Ararteko y porque ha sido objeto de un especial seguimiento durante muchos años. Tiene, además, la característica de tratarse de un recurso intermedio en el que intervienen de forma conjunta y coordinada dos redes esenciales, el sistema educativo y el sistema sanitario, lo cual no es muy usual.
Los problemas fundamentales
La mayor parte de las carencias o de las demandas que solemos recibir en esta materia se dirigen al sistema sanitario:
– atención ambulatoria insuficiente (atención durante pocos minutos y con una periodicidad mensual; no atención integral que incluya las necesidades de la familia…);
– necesidad de más plazas de hospitalización en psiquiatría infantil (en la actualidad hay 20 camas: 4+2 en Álava; 8 en Bizkaia y 6 en Gipuzkoa);
– necesidad de más plazas o que éstas estén abiertas a otras edades (en unos casos, adolescentes; en otros, niños) en recursos como los actuales centros educativo terapéuticos;
– programas de detección y atención temprana, para prevenir o atajar los problemas antes de llegar a la adolescencia;
– programas de ayudas intensivas a niños pequeños y a sus familias;
– campañas informativas y de sensibilización;
– contratación y especialización del personal (especialidad de psiquiatría infantil);
– escasa atención a "nuevas" necesidades o preocupaciones (agresividad en adolescentes ingresados; consumos de sustancias psicoactivas, como el cannabis, y sus consecuencias…).
Pero hay también demandas (algunas, diferentes; otras, similares) que se dirigen al sistema educativo o al sistema social. Por ejemplo:
– La necesidad de una detección y atención precoz en el sistema educativo, aprovechando que prácticamente todos los niños y niñas están escolarizados desde los 2-3 años.
– La necesidad de actividades de prevención en materia de salud, en el ámbito local, escolar…
– La necesidad de programas de apoyo a las familias.
– Los recursos educativos para adolescentes con riesgo de abandono escolar…
En ocasiones, las demandas (muchas v
eces de asociaciones o profesionales) se centran en un determinado problema o necesidad:
– La atención temprana.
– Los trastornos de la alimentación.
– El autismo.
– Los trastornos de conducta en la adolescencia…
Pero, por encima de cada demanda concreta, los elementos de discusión o de mejora suelen coincidir. Suelen hacer referencia, por ejemplo:
– A la suficiencia o insuficiencia de los recursos existentes (respecto a las necesidades o demandas).
– A la forma en que se debe dar una respuesta correcta a los problemas, al mejor modo de organizar un servicio (con v
aloraciones o propuesta no siempre coincidentes; a v
eces, incluso, radicalmente enfrentadas; por ejemplo, respecto a la mejor forma de atender a adolescentes con problemas de anorexia…).
– Al tipo de gestión de los recursos (gestión pública, gestión privada, recursos de las propias asociaciones) y a sus condiciones económicas.
– A qué administración o departamento compete o corresponde la máxima responsabilidad en un determinado campo (por ejemplo, en el diagnóstico temprano o en la respuesta a los problemas de conducta en la adolescencia…).
– A la necesaria formación, especialización o capacitación profesional…
Los seguimientos de los últimos años
Como ya hemos señalado más arriba, los recursos que han sido objeto de un seguimiento más continuado por parte del Ararteko han sido los centros educativos terapéuticos. Sin embargo, la red de recursos implicados en la salud mental de los menores es mucho más diversa y dispersa. Destaquemos por ejemplo:
– En la red sanitaria: las unidades ambulatorias y comunitarias especializadas en infancia, las unidades de psiquiatría infantil hospitalarias, los programas de prevención en materia de drogodependencias…
– En la red educativa: los equipos multiprofesionales de zona, el personal de apoyo para la atención a las necesidades educativas especiales…
– En el ámbito local, los servicios sociales, bien generales bien especializados en infancia…
– Programas y recursos surgidos de la iniciativa social, impulsados normalmente por asociaciones de familiares.
– En la red de protección de menores dependiente de las diputaciones forales, centros y recursos especializados en la acogida a adolescentes con graves problemas de conducta, con consumos problemáticos de drogas…
– En la red de justicia juvenil, los equipos psicosociales, la recursos para la aplicación de medidas terapéuticas, algunos programas específicos en los centros de internamiento…
Precisamente esta diversidad de redes y servicios constituye una de las dificultades para poder conocer y v
alorar cuál es el nivel de atención que se presta a la población menor de edad en cuanto a su salud mental.
El seguimiento del Ararteko en los últimos años ha pretendido tener en cuenta esa diversidad de situaciones y ha utilizado para ello principalmente cuatro v
ías:
– Peticiones periódicas de información, mediante expedientes de oficio dirigidos especialmente al Departamento de Sanidad, Departamento de Educación y Departamento de Justicia del Gobierno V
asco, y Departamentos de Acción Social de las tres diputaciones forales.
– V
isitas a determinados recursos (centro educativo-terapéutico; unidad hospitalaria de psiquiatría infantil; centros de acogida a adolescentes con graves problemas de conducta; centros de cumplimiento de medidas de internamiento…).
– Reuniones y entrevistas con profesionales de los diferentes sectores.
– Reuniones periódicas con representantes del mundo asociativo…
Ello ha permitido obtener una v
isión cada v
ez más amplia del tema, tanto en datos como en v
aloraciones y propuestas, que serán aprovechadas en este informe, en diferentes apartados.
Hay, sin embargo, una cuestión que creemos necesario señalar ya, porque nos parece preocupante y condiciona en cierto modo cuanto v
ayamos a decir o defender: en general, la v
aloración que el Departamento de Sanidad hace de la respuesta que el sistema sanitario ofrece a los problemas de salud mental de la población infanto juvenil es claramente positiva. Por el contrario, la v
aloración que el resto de sistemas hace sobre dicha respuesta es la de claramente insuficiente. A v
eces, por considerar que determinados recursos, que a su juicio serían necesarios, simplemente, no existen. En otros casos, por v
alorar la respuesta que se les da como totalmente insuficiente para cubrir las necesidades.
La demanda de una mayor atención se reitera, prácticamente, en cada una de las v
isitas que realizamos a los centros de acogida y de internamiento, así como en las reuniones mantenidas con responsables y profesionales de los sistemas de protección y de justicia juvenil o con representantes de asociaciones de familiares. De forma menos sistemática, se nos suele plantear también en la relación con centros educativos ordinarios o con otros profesionales que trabajan directamente con los menores de edad (profesorado, orientadores, jueces de menores, personal del sistema sanitario...). De hecho, en las situaciones más graves, las limitaciones existentes en la red pública están obligando a recurrir a servicios particulares o a efectuar derivaciones a recursos situados fuera de nuestra comunidad, lo cual no parece la alternativa más adecuada.
Existe también una impresión bastante generalizada, aunque muy difícil de demostrar con datos objetivos, de que los problemas de salud mental en este sector de la población no sólo se mantienen, sino que aumentan progresivamente y siguen, por razones v
arias, sin obtener una respuesta adecuada.
Sirva como ejemplo de esta v
aloración el siguiente párrafo, entresacado de la Memoria 2006 del Servicio de Justicia Juvenil del propio Gobierno V
asco, en referencia a las necesidades de tratamiento terapéutico de adolescentes infractores: "Uno de los aspectos más llamativos a la hora de ejecutar la medida de tratamiento ambulatorio ha sido la necesidad de acudir, en más de un 68% de los casos, a la contratación de profesionales y/o entidades privadas para dar respuesta a estas demandas. La oferta pública no es capaz de satisfacer esta demanda ni en los aspectos cuantitativos –periodicidad de las sesiones, duración, etcétera– ni en los cuantitativos –tipo de intervención–".
También en una de las últimas reuniones de seguimiento mantenida por el Ararteko con representantes de FEDEAFES, la atención a la población infanto-juvenil con problemas de salud mental fue destacada como uno de los ocho temas de mayor preocupación o más necesitado de mejoras.
La última respuesta escrita en este sentido por los responsables del Departamento de Sanidad no coincidía con esa v
aloración, como se puede apreciar en el siguiente texto remitido al Ararteko:
"La calidad de la atención dentro de la red de salud mental infantojuvenil, medida sistemáticamente a través parámetros, tanto absolutos y objetivos (Nº de consultas, primeras consultas, tiempo de demora…), como relativos y subjetivos (Satisfacción…) recibe una v
aloración eminentemente positiva. Estos parámetros, que relacionan la calidad de la atención con los recursos destinados, cumplen con los objetivos fijados dentro de una escala de exigencia elevada, como la planteada en el contrato programa suscrito por el Departamento de Sanidad y los propios planes estratégicos de cada organización.
Por otro lado, en un nivel comparativo, la tasa de profesionales sanitarios (psiquiatras y psicólogos clínicos) por 100.000 habitantes es la más elevada de todo el Estado tanto a nivel de las Unidades de ámbito ambulatorio y comunitario especializado, como a nivel de las Unidades de Hospitalización infanto-juvenil (Fuente Observatorio Salud Mental AEN- 2007), lo que evidencia el esfuerzo comparativo que se hace desde la red de Salud mental infanto-juvenil, para dar cobertura a las necesidades asistenciales de esta población".
En cualquier caso, la complejidad del sistema, las dificultades de coordinación o la indelimitación de algunas competencias sí son señaladas por el propio Departamento:
"En lo referente a la percepción por parte de los profesionales que considera insuficiente la respuesta del sistema sanitario en este ámbito, se debe mencionar la disponibilidad universal de los recursos sanitarios dentro de la cartera de servicios y prestaciones establecida y el compromiso en la resolución de todas aquellas situaciones en las que pudieran peligrar los principios de equidad y accesibilidad a los recursos. Sin embargo en el nivel de la coordinación puede haber distintas situaciones, complejas y que requieren un análisis más pausado, que se producen en el contacto con otras administraciones: Diputaciones forales, Justicia, Educación, Acción social… todas ellas con distintas competencias, no siempre delimitadas, en el ámbito de los que se ha denominado espacio sociosanitario". (Escrito de 18 de diciembre de 2009. En respuesta al expediente de seguimiento 42/2009/09O).
Teniendo en cuenta todos estos elementos, una de las v
ías de seguimiento más utilizadas por el Ararteko ha sido la de recabar, especialmente del Departamento de Educación y del Departamento de Sanidad, información actualizada sobre los recursos y programas existentes, e incluso sobre el número y la tipología de los menores atendidos en ellos, buscando con ello cierto objetivación o la superación de v
aloraciones subjetivas enfrentadas. Así, durante los últimos años nos hemos centrado en los siguientes datos:
1. Ubicación y adscripción de los servicios del sistema sanitario para la atención específica de la salud mental de la población infantil (menores de 18 años).
2. Número de plazas en cada uno de ellos.
3. Perfiles (especialmente, edades y patologías que atienden).
4. Número de profesionales con dedicación completa en tales servicios.
5. Criterios y sistemas de acceso.
6. Existencia de listas de espera.
7. Número de casos atendidos en un determinado periodo normalmente, en cada año.
En el apartado siguiente tratamos de resumir algunos de estos datos.
Recursos de atención - datos esenciales - indicadores
Trataremos aquí de ofrecer una v
isión global de los recursos o servicios más directamente implicados en la atención a menores con problemas de salud mental en nuestra Comunidad, teniendo en cuenta la red a la que pertenecen (red sanitaria, red social…) y destacando algunos datos que pueden servir a modo de indicadores cuantitativos.
1) Principales recursos en la Red sanitaria
Dentro de la red sanitaria hay que diferenciar, al menos, la respuesta ofrecida en el nivel hospitalario (unidades de hospitalización) y el nivel ambulatorio y comunitario. Así:
– Las Unidades de hospitalización breve infantojuvenil se encuentran ubicadas dentro de los servicios de psiquiatría de los hospitales de Basurto, Donostia y Santiago, con un total de 20 camas. Cuentan con psiquiatras (5), psicólogos/as clínicos/as (3), diplomados/as en enfermería (14), auxiliares de enfermería (15) y comparten los trabajadores sociales y los terapeutas ocupacionales con la red de adultos. En el año 2007 hubo 223 ingresos hospitalarios y 218 altas con 85 urgencias atendidas. El tiempo medio de estancia en la unidad fue de 16,11 días. Es decir, un total de 37 profesionales a dedicación plena, distribuidos en 3 equipos, a finales del 2009.
– Las Unidades ambulatorias y comunitarias especializadas en atención infantojuvenil: incluyen los equipos de salud mental infantojuvenil (6 en Bizkaia ubicados en Galdakao, Bilbao-Ercilla, Bilbao-Ajuriaguerra, Herribitarte, Barakaldo y Uribe, 1 en Álava y 1 en Donostia-San Sebastián) y un centro de tarde en Donostia. Cuentan con psiquiatras (20), psicólogos/as clínicos/as (23), diplomados/as en enfermería (2), trabajadores/as sociales (7,5) y administrativos (7). Es decir, un total de 59,5 profesionales en 8 equipos, a finales del 2009. Además existe atención no específica incorporada en 15 centros de salud mental, sobre todo en Gipuzkoa.
El acceso a la red se hace desde la atención primaria a nivel de pediatría y adultos. En cuanto a la posible lista de espera o capacidad de respuesta se señala una demora de menos de 30 días en el 70% de los casos desde la elaboración del informe de derivación hasta la consulta del especialista, y de menos de 15 días en el 90% de los casos si se procede de una unidad hospitalaria.
En el año 2007 se atendieron 3.602 primeras consultas y 41.196 consultas sucesivas para 6.660 pacientes diferentes. Los datos del año 2008 se han reflejado en la tabla 3.9.1.
Algunos de los datos recogidos pueden servirnos como indicadores, al menos, de evolución del servicio. Por ejemplo:
– Los datos de personal a dedicación completa, bien en los equipos de salud mental infanto juvenil bien en los recursos de especialización (96,5 profesionales a finales de 2009, lo que supone una proporción de 1 profesional por cada 3.425 menores). O, si se quiere establecer comparaciones más precisas, los datos de psiquiatras (25) y de psicólogos (26).
– Los tiempos de atención: una media de 6 consultas al año por persona en las unidades ambulatorias, o una estancia de 16,11 días por persona en las unidades hospitalarias (con v
ariaciones que v
an de los 12 a los 19 días según los hospitales), en datos del 2007.
– Los tiempos de espera para acceder al servicio y su evolución. (Por ejemplo, la proporción de casos atendidos antes de los 30 días, que en el caso de Bizkaia fueron: 71% en 2007; 64% en 2008; 78% en 2009.)
– Las importantes diferencias en la atención según se trate de chicos o de chicas (cuya proporción en algunos recursos es de 2 a 1).
– El tipo de problemas de salud mental que suponen mayores demandas o mayor proporción entre todos los casos atendidos (por ejemplo, se estima que entre un tercio y la mitad de los problemas atendidos en las unidades ambulatorias y comunitarias en el último año estaban ligados a trastornos de conducta).
– Los niveles de satisfacción de las personas atendidas o sus familiares…
Un seguimiento y análisis sistemático de estos y otros datos ayudaría, sin duda, a conocer mejor la evolución de la atención e introducir las mejoras necesarias.
2) La red educativa
La inmensa mayoría de las personas menores con problemas de salud mental están escolarizadas y, por tanto, son atendidas también en los servicios de educación, al menos en algunas de sus necesidades.
La respuesta a estas personas en el sistema educativo se encuadra dentro de la atención a las necesidades educativas especiales, objeto de un informe extraordinario del Ararteko y al que se dedica un apartado específico en este mismo informe (apartado 3.4). Como se podrá v
er en él, la respuesta a las necesidades educativas especiales en nuestra Comunidad ha ido aumentando paulatinamente tanto en cuanto a la población atendida (10.808 alumnos-as, en el curso 2008-2009; 11.527 en el curso 2009-2010) como a las personas profesionales dedicadas a su atención (3.042 profesionales de diferentes perfiles y hasta 17 funciones o figuras diferentes en el curso 2008-2009).
Estos datos, sin embargo, se refieren a todas las necesidades educativas especiales, no a las derivadas o asociadas a graves problemas de salud mental. ¿Cuántas de ellas serían por problemas de salud mental? No resulta fácil responder a esa pregunta. Los equipos multiprofesionales, formados por psicólogos, pedagogos y otras figuras profesionales de perfil educativo, elaboran sus propios diagnósticos y planes de actuación, pero siguiendo sus propias categorías y criterios, no coincidentes con los utilizados por el personal sanitario. Y tampoco existe, que sepamos, una explotación de las bases de datos de Educación y de Sanidad que permita su comparación.
Con los datos disponibles, a lo más que podríamos llegar es a efectuar una estimación muy aproximada de en qué proporción las necesidades educativas especiales están asociadas a problemas de salud mental o a suponer que la mayoría de ese alumnado está atendido en sus necesidades de salud, desde la red sanitaria (es decir, está incluido en esos 9.840 menores atendidos durante el año 2008) en las unidades ambulatorias y comunitarias especializadas en salud mental.
3) Los centros de día o unidades terapéuticas educativas (CTE)
Sobre estos recursos, fruto del convenio entre los departamentos de Educación y Sanidad del Gobierno V
asco, ya hemos aportado algunos datos en los apartados anteriores, ya que han sido objeto de especial seguimiento por nuestra parte. Completémoslos aquí con los últimos datos disponibles, correspondientes al curso 2009-2010:
– CTE de Álava: 10 plazas para alumnado de Educación Secundaria.
– CTE de Bizkaia: una unidad de 10 plazas de Educación Primaria y una unidad de 10 plazas de Educación Secundaria.
– CTE de Gipuzkoa: 8 alumnos/as, tanto de Educación Primaria como de Educación Secundaria.
Así pues, 4 unidades en total, atendidas por un equipo de 8,5 profesionales cada una (2,5 de Sanidad y 6 de Educación), con un total de 38 plazas destinadas a diferentes edades, todas ellas ocupadas, y con personas en lista de espera (en Bizkaia, por ejemplo, 6 alumnos/as que reunían todos lo requisitos de acceso y, sin embargo, no disponían de plaza en el momento de recogida de la información).
4) Recursos sociales
Para obtener una v
isión global de la problemática, conviene al menos recordar o apuntar la existencia de otras iniciativas y recursos, como los siguientes:
– Algunos programas de ámbito local, dirigidos tanto a menores como a sus familias, en materia sobre todo de prevención de riesgos (cfr. Informes ordinarios del Ararteko, 2008 y 2009).
– Programas y recursos surgidos o gestionados por la iniciativa social, normalmente de familiares de personas con graves problemas de salud mental (sirvan, por ejemplo, los recursos gestionados por APNABI, cuyos datos se han incluido en la tabla 3.9.1, al inicio de este apartado).
– Programas y recursos específicos que han ido surgiendo en el propio sistema de protección y en el sistema de justicia juvenil. Aunque estos dos sistemas son objeto de otros capítulos específicos en este mismo informe, destacaremos aquí, por su importancia, algunos datos:
• La tendencia experimentada hacia la creación de centros "especializados" dentro de la red de protección.
En los últimos años se ha pasado de contar con uno o dos centros de estas características por territorio a contar con 14 centros (7 de ellos en Gipuzkoa) y un total de 197 plazas (además de otras 33 plazas, mediante convenios, en centros de fuera de la CAPV). Nos referimos a los centros especializados calificados como tales por la propia diputación responsable, aunque puede haber otros de características similares.
En este sentido, las diferencias entre territorios son llamativas:
* Álava: 1 centro + 5 plazas fuera (lo que supone el 10% del total de plazas del sistema de protección.
* Bizkaia: 4 centros + 5 plazas fuera (7,5% de total de las plazas del sistema).
* Gipuzkoa: 7 centros + 23 plazas fuera (lo que supone que, al menos, una de cuatro plazas disponibles tiene este carácter especial).
Se trata de centros o recursos destinados especialmente a adolescentes con graves problemas de conducta, de salud mentales o de consumos de drogas, en algunos casos, especializados en algunos de dichos problemas, y gestionados todos ellos por asociaciones más o menos especializados en esos tipos de intervención.
Algunos de estos centros han v
ivido situaciones de conflicto que han transcendido a la luz pública. Por otra parte, hasta hace no mucho (hasta la aprobación del Decreto 131/2008, publicado el 8 de agosto de 2008) carecían de un marco normativo claro.
Como se puede comprobar en los últimos informes anuales del Ararteko (2006, 2007, 2008, 2009…) han sido estos centros los que han exigido una mayor atención, dedicación y seguimiento por parte del Ararteko.
La atención específica a los problemas de salud mental de estos adolescentes tutelados se ha canalizado, normalmente, hacia los servicios sanitarios ordinarios, con las limitaciones ya apuntadas. En el caso de Bizkaia, dichas limitaciones se han intentado superar mediante un convenio de colaboración entre la Diputación Foral de Bizkaia y el Departamento de Sanidad (Programa "Adin Txikikoak") que permite una mayor dedicación a este sector de algunos profesionales de Sanidad y la derivación de casos desde los servicios de la propia Diputación Foral de Bizkaia.
• En cuanto a las necesidades y respuestas del sistema de justicia juvenil, podríamos destacar aquí lo siguiente:
* La evolución experimentada en cuanto a las medidas de tratamiento ambulatorio, o de internamiento en centro terapéutico (26 en 2001; 33 en 2005; 8 en 2008; 21 en 2009), con una tendencia a disminuir (casi desaparecer) como medida independiente, aunque si a aplicarla en ciertos casos como obligación añadida en medidas de libertad v
igilada e internamiento.
* Los principales problemas señalados en este campo por los profesionales y responsables del propio sistema de justicia juvenil: insuficiencia de las respuestas del sistema sanitario público, retrasos o tiempos excesivamente largos (en torno a un año) entre los hechos y la aplicación de las medidas; necesidad de acudir a recursos de atención privada; dudas sobre la conveniencia o no de incorporar a los centros de internamiento personal especializado en salud mental o de crear alguna unidad o módulo especializado; crecimiento de las necesidades o de los casos necesitados de atención…
En otro apartado hemos recogido ya, textualmente, la v
aloración del Servicio de Justicia Juvenil sobre esta cuestión. Señalemos también, para finalizar, que mejorar la respuesta del sistema sanitario a necesidades de atención de estos adolescentes es uno de los objetivos incluidos en el Plan de Justicia Juvenil 2008-2012, v
igente.
Luces y sombras en la respuesta institucional
Si tomamos en consideración el período aquí analizado, no cabe duda de que desde la elaboración del informe del Ararteko sobre la atención comunitaria a la enfermedad mental, o del informe sobre la respuesta a las necesidades educativas especiales, se han ido introduciendo cambios o mejoras significativas en el sistema. Iniciativas que se pueden concretar, por ejemplo, en:
– La creación de determinados recursos que no existían (como los centros o unidades educativo terapéuticas, con 40 plazas en la actualidad).
– El incremento de la capacidad de atención de otros recursos que ya existían (como las camas hospitalarias (20) o las unidades de salud mental infanto juvenil (8), así como de las personas profesionales que trabajan en ellos (hasta 96,5 en 2009).
– El incremento de profesionales de apoyo o de respuesta a las necesidades educativas especiales dentro del sistema educativo.
– La creación de determinados recursos especiales dentro del ámbito de la protección para la atención a adolescentes con graves problemas de conducta…
Seguimos constatando, sin embargo, una gran insatisfacción en familias y profesionales sobre si tales recursos son suficientes, o son los más adecuados, o trabajan de forma coherente o coordinada… Así, unas v
eces por la v
ía de queja y otras por la relación con el mundo asociativo, esta institución sigue recibiendo nuevas demandas como, por ejemplo, la planteada por la Plataforma de familias para creación especialidad psiquiatría infanto juvenil, o v
arios casos de familias que han acudido al Ararteko porque, en función de características como la edad o la enfermedad de su hijo o hija, el sistema carecía de respuestas adecuadas a sus necesidades, lo que les exigía buscar otros recursos fuera del propio territorio o de la CAPV.
No se trata aquí de hacer un listado completo de problemas o cuestiones pendientes, sino más bien de señalar aquellas sombras o cuestiones esenciales que parecen lastrar la capacidad de respuesta del sistema. Destacaremos, por su importancia, tres de ellas:
1) La detección y atención temprana
En la actualidad, muchos de los problemas relacionados con la salud mental infanto-juvenil aparecen asociados a una etapa determinada: la adolescencia. Que dichos problemas (por ejemplo, los problemas de conducta) destaquen o llamen más la atención en esa etapa no quiere decir que no hayan existido o tenido su origen en etapas anteriores. Pero puede que esas etapas previas no hayan sido detectadas, diagnosticadas o atendidas a tiempo, lo cual suele agravar la evolución.
Existe un gran consenso profesional sobre la importancia capital de la detección y atención temprana y, sin embargo, ésta sigue siendo una de las mayores debilidades del sistema. A v
eces, por no existir una suficiente claridad sobre a quién corresponde la competencia o responsabilidad de hacerlo en edades muy tempranas); otras, por las dificultades de coordinación o de trasvase de información entre unos servicios y otros.
En este sentido, de acuerdo con la información recabada, parece necesario destacar al menos dos o tres líneas de actuación que tendrían que cuidarse especialmente en los próximos años:
– La relación entre el sistema educativo y el sistema sanitario, cuando la inmensa mayoría de los niños y niñas de 2-3 años se hallan escolarizados.
– La aplicación de la Ley de la dependencia a las personas menores.
– El mayor aprovechamiento posible de la capacidad de detección de los profesionales de pediatría infantil y en general de atención primaria.
2) Los problemas de coordinación entre diferentes recursos y sistemas
Como se ha puesto de manifiesto en los apartados anteriores son muchos los sistemas, servicios y profesionales de diferentes áreas, implicados en la atención a la población infantil con problemas de salud mental:
– Recursos del sistema sanitario (como las unidades de hospitalización, los servicios de urgencias, las unidades ambulatorias, o los servicios de pediatría).
– Recursos del sistema educativo (como los equipos multiprofesionales de zona o los profesionales de apoyo para la respuesta a las necesidades educativas especiales).
– Recursos mixtos o compartidos, como las unidades terapéuticas educativas.
– Recursos del ámbito local (como los servicios sociales de base y servicios especializados de infancia).
– Recursos del ámbito foral en materia de protección de la infancia (como los equipos técnicos y de v
aloración de los Servicios forales o los equipos que gestionan los recursos de acogida, especialmente aquellos destinados a situaciones especiales).
– Recursos de justicia juvenil (como los equipos profesionales o los centros de internamiento)…
No resulta fácil articular y dotar de coherencia a todas esas intervenciones. Más aún, cuando su intervención, con frecuencia, se produce en un itinerario que se extiende durante muchos años y en el que las situaciones v
an v
ariando en el tiempo.
Mejorar la coordinación –incluso el simple intercambio de información– entre los diferentes servicios y ámbitos implicados es un reto que debe ser abordado con decisión, sin que ello quede en manos de la buena v
oluntad de las personas (profesionales) implicadas.
3) La insuficiencia o inexistencia de determinados recursos o programas
No corresponde a esta institución señalar si la mejor forma de articular la respuesta a una necesidad es ésta o aquélla. En ocasiones (por ejemplo, en la forma de organizar la respuesta a los trastornos de la alimentación o a los graves problemas de conducta) ni siquiera existe un consenso suficiente –profesional, social– sobre cuál es la mejor forma de hacerlo: ¿dentro de un programa más general?, ¿en un recurso específico?, ¿separando las personas en función de su problema o juntándolas en determinados recursos?...
Sí se puede señalar, sin embargo, y debemos hacerlo, la existencia de determinadas lagunas que deben ser abordadas. Por ejemplo:
– La existencia de determinadas franjas de edad (por ejemplo 16-18 años) que quedan excluidas de los recursos existentes: en unos casos, por tratarse de recursos exclusivamente destinados para mayores de edad; en otros por limitarse a personas en edad de escolarización, o incluso en determinadas etapas educativas (como es el caso de las unidades terapéuticas educativas).
No parece que, para determinadas edades o ante determinadas necesidades, el que haya que acudir a recursos de fuera de la CAPV sea la mejor solución.
– Prácticamente en todos los casos, la respuesta a los problemas de salud mental infanto juvenil exige intervenir con el propio menor pero también con su familia. Por la información recogida, no parece aventurado afirmar que los programas de apoyo (social, psicológico…) a las familias o tutores, o los programas de acompañamiento deben ser reforzados y mejorados.
– Llama la atención también la inexistencia o insuficiencia de determinados profesionales (por ejemplo, especialistas en psiquiatría infantil), lo que dificulta en ocasiones incluso la cobertura de plazas o la sustitución de bajas.
– De igual modo, la existencia de determinados recursos para menores tutelados, al tiempo de su inexistencia para otros menores con similares problemas pero no tutelados sino atendidos en su propio entorno familiar, puede tener unos efectos perversos que deben ser considerados.
Creemos, pues, que la introducción de mejoras debería centrarse en gran medida en las tres líneas de actuación señaladas.
La v
isión de las quejas y de las familias de los propios menores con graves problemas de salud mental
En este tema, debemos destacar aquí el papel fundamental que han jugado, como fuente de información y acicate para el Ararteko, las asociaciones de familiares de personas con enfermedad mental: tanto las asociaciones de carácter general integradas en FEDEAFES, como las específicas, ligadas a una determinada problemática, como puede ser el autismo (APNABI, ARAZOAK, GAUTENA).
Ya en el informe extraordinario del 2000 incluimos un apartado específico con las v
aloraciones y propuestas de estas asociaciones (cfr. apdo. 3.4.2.1). Con algunas de ellas se ha mantenido una relación periódica, que ha servido de seguimiento y como fuente de quejas y actuaciones de oficio. En ocasiones, además, su aportación en las reuniones no ha sido sólo oral, sino que han presentado estudios y documentos específicos sobre la atención a la salud mental infanto juvenil (como el presentado por AVIFES en diciembre de 2008). Debemos agradecer públicamente el trabajo y la colaboración de estas asociaciones.
A modo de ejemplo, resumimos a continuación las principales carencias y necesidades planteadas en la última reunión mantenida con la Asociación V
izcaína de Familiares y Personas con Enfermedad Mental, AVIFES:
– En el ámbito educativo: destacaron la necesidad de adoptar medidas concretas e inmediatas para atender al cambio social generado por el nuevo modelo familiar, el ritmo de la sociedad y el aumento de población inmigrante, así como dirigidas a la orientación específica del profesorado para la detección temprana, el fomento de la formación prelaboral para jóvenes adolescentes y la puesta en marcha de campañas de sensibilización en el sector.
– En el ámbito sanitario: se señala la necesidad de programas de detección y atención temprana, la puesta en marcha de ayudas terapéuticas intensivas en ciertas comarcas y franjas de edad, el incremento del número de profesionales de la psiquiatría y la psicología especializados en salud mental infanto-juvenil, la creación de unidades de hospitalización psiquiátrica infantil en los hospitales generales y fomentar comisiones socio-educativo-sanitarias en la planificación de los recursos.
– En el ámbito sociofamiliar: la puesta en marcha de espacios de ocio y respiro familiar, grupos psicoeducativos para padres y madres y sus hijos e hijas y la creación de campañas de sensibilización y programas de apoyo a las familias.
A modo de síntesis o conclusión (elementos más destacables)
Una v
ez resumida y reflejada aquí la información acumulada en el seguimiento de estos años conviene hacer algunas observaciones y reflexiones finales desde la perspectiva de garantía de derechos que corresponde a la institución del Ararteko.
La atención a la salud mental infanto juvenil v
iene constituyendo una de las necesidades más acuciantes en relación con el derecho a la salud de los menores, reconocido en el art. 24. 1 de la Convención de Derechos del Niño. Sin duda, el colectivo de menores con problemas de salud mental v
a en aumento, o al menos aumentan sus demandas en el momento actual en la sociedad.
Desde el punto de v
ista de la protección integral que deben adoptar las políticas públicas de atención a la infancia se hace preciso que se lleve a cabo un diagnóstico preciso que permita un abordaje adecuado (número de menores afectados, diagnósticos, recursos disponibles o de nueva creación, especialización de los profesionales, estructuras de coordinación a nivel educativo, sanitario, familiar y social…), priorizando la atención a este colectivo, cuyo nivel de cobertura sigue siendo considerado insuficiente.
Por parte de la institución del Ararteko existe una preocupación por esta realidad, razón por la que será objeto de seguimiento especial a lo largo de los próximos años. En este sentido, también otras instituciones de garantía de derechos están igualmente preocupadas, lo que ha dado pie a algunas actuaciones comunes. Así, por ejemplo, a finales de marzo de 2010, se llevó a cabo un taller sobre salud mental infantil, conjunto entre un equipo del Defensor del Pueblo de Andalucía y del Ararteko, en el que se intercambiaron experiencias y se debatieron problemas comunes y propuestas compartidas.
Lógicamente, cada realidad presenta sus propias características, recursos y necesidades, pero también existen ámbitos de actuación que en ambos casos destacaban como necesitados de mejora. Recordemos, entre ellos, los ya señalados anteriormente:
1) La mejora en la detección y atención temprana a los problemas de salud mental de la infancia.
2) La mejora en la coordinación entre los diferentes recursos y sistemas implicados en dicha atención.
3) La necesidad de crear o aumentar determinados recursos o programas que en la actualidad no existen o resultan insuficientes.
Desde la perspectiva garantista que corresponde a esta institución, debemos insistir en que la atención a la salud mental de las personas menores debe ser prioritaria en la planificación de las actuaciones de los poderes públicos. Debe asentarse, además, en una serie de premisas básicas que superan o encuadran la mera respuesta a los problemas:
– Promoción de la salud.
– Prevención de los problemas de salud mental.
– Garantía de una asistencia de calidad.
Recomendaciones
Ya en los epígrafes anteriores se han apuntado numerosas posibilidades y propuestas de mejora. Aquí, nos limitaremos a recordar las recomendaciones que, sobre esta materia, efectuamos en el capítulo 5 de este mismo informe.
Sin duda, la recomendación más directa y general es la número 49: "Mejorar la atención a la salud mental infanto juvenil". Recomendación en la que proponemos, por ejemplo, la especialización de más profesionales en psiquiatría infantil, la existencia de planes integrales de intervención no sólo con los menores sino también con sus familias, el incremento del tiempo de atención y la continuidad de las intervenciones, una mayor implicación de los servicios de salud mental respecto a los centros de protección y de internamiento de adolescentes con graves problemas, etc.
Además de la anterior, en el bloque de recomendaciones específicas sobre el sistema sanitario, hacemos otras cuatro:
– Garantizar el consentimiento informado de los menores.
– Dar prioridad a la atención infantil y a la prevención y detección tempranas.
– Utilizar la manera sistemática y pública determinados indicadores de salud como elementos de seguimiento y medición del grado de cumplimiento del derecho a la salud de las personas menores.
– Mejorar la coordinación del sistema sanitario con otros sistemas (el sistema de protección, el sistema de justicia juvenil, el sistema educativo…) y desarrollar el espacio socio-sanitario.
Dada la problemática observada, nos parecen igualmente aplicables a esta situación otras recomendaciones de carácter más global como, por ejemplo, la recomendación número 3, en la que proponemos apoyar a las familias para el correcto desarrollo de sus funciones respecto a sus miembros menores de edad; en este caso, respecto a sus miembros menores con problemas de salud mental.