2.5.Derecho a la salud
Artículo 24
1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios.
2.5.1. Contexto normativo y social
En 2016 se ha aprobado la Ley 1/2016, de 7 de abril, de Atención Integral de Adicciones y Drogodependencias, que pretende un abordaje multidisciplinar e integral de las adicciones. Entre los fundamentos básicos del modelo de prevención y atención de la ley destacan el enfoque de salud pública y el paradigma de salud en todas las políticas, con los que se pretende alcanzar un compromiso interinstitucional que impulse una estrategia intersectorial y transversal, dirigida a hacer que la salud y la equidad en salud sean asumidas como metas de todas las políticas públicas y agentes sociales.
Los niños, niñas y adolescentes son citados y señalados como unos de los principales destinatarios de las propuestas de la ley. Son parte fundamental de los destinatarios naturales de una propuesta que define como estrategia básica de actuación para la promoción de la salud y la prevención de las adicciones y drogodependencias la educación para la salud. Esta, desde el enfoque de salud pública, se dirige al logro de hábitos saludables y de la cultura de la salud como forma de vida autónoma, solidaria y libre. En las actuaciones preventivas son prioritarios el ámbito familiar, el comunitario y el educativo, que deberán coordinarse para implicar a todos los agentes sociales intervinientes.
En la prevención en el ámbito familiar destaca el principio de parentalidad positiva, paradigma de intervención psicosocial con las familias que supone el desarrollo de habilidades parentales positivas para con los hijos e hijas por parte de las personas progenitoras o tutoras, y la educación en valores que fijen los límites de su comportamiento. Se trata de impulsar los valores de vinculación afectiva, el fortalecimiento de entornos estructurados, la estimulación y apoyo al aprendizaje escolar y el reconocimiento del valor de los hijos e hijas, potenciando su propia percepción como agentes en activo, competentes y capaces.
Por lo que respecta al ámbito comunitario, la ley destaca el valor propulsor de aquellos entornos más cercanos a la persona, buscando la implicación y la participación de todos ellos en las intervenciones propuestas. Respecto del ámbito educativo, su valor preferente deriva del papel predominante del sistema educativo en la construcción de las competencias de las personas, sobre todo en las etapas más tempranas de su desarrollo, considerándose necesaria la adopción de medidas dirigidas a personas menores de edad que se encuentran en situación de riesgo, orientadas a que el alumno o la alumna tome conciencia del riesgo de desarrollar una adicción a alguna sustancia o una adicción comportamental y potencie sus competencias para hacerles frente, poniendo a su disposición instrumentos de autocontrol o autoevaluación, entendiendo que el conocimiento es vital para la formación de la voluntad. Por tanto, siendo necesario el conocimiento, hay que ir más lejos, sobre todo cuando hablamos de personas menores de edad en riesgo.
Finalmente, en relación con la prevención respecto de menores y jóvenes en situación de alto riesgo, se destacan las intervenciones y los programas socioeducativos específicos, de asesoramiento y apoyo e intervenciones adaptadas a su situación.
En el ámbito socio-sanitario hay que referirse a la aprobación del Decreto 13/2016, de 2 de febrero, de intervención integral en Atención Temprana en la Comunidad Autónoma del País Vasco, que tiene como objetivo establecer las normas básicas para la organización y coordinación del conjunto de intervenciones que, en el campo de la atención temprana se desarrollan desde los ámbitos de la salud, la educación y los servicios sociales, con el fin de garantizar un modelo integral y eficaz en el que se coordinen adecuadamente las actuaciones de los diferentes departamentos. La entrada en vigor del decreto supone, entre otros efectos positivos, la atención en los tres Territorios Históricos de niños y niñas desde los 0 hasta los 6 años, ampliándose en el caso de aquellos que aún no lo había hecho –Álava–, de los 3 a los 6 años.
Para finalizar, en un ámbito distinto al normativo, pero relevante desde la perspectiva social, en la medida en que expresa la orientación de las actuaciones públicas, hay que señalar que se ha publicado la Guía de actuaciones recomendadas en el sistema sanitario de Euskadi respecto a la mutilación genital femenina.
2.5.2. Quejas al sistema vasco de salud
De nuevo un año más un número importante de quejas tiene relación con las dificultades de acceso a la atención sanitaria por parte de personas extranjeras, en este informe centradas en los problemas de acceso de mujeres embarazadas y personas menores de edad y eso a pesar de que, tal y como lo subraya la legislación de infancia, gozan de los mismos derechos que los niños, niñas y adolescentes de nacionalidad española.
El Departamento de Salud.y.Osakidetza ha informado al Ararteko de que se está formando de manera continuada a los servicios de las áreas de atención al cliente, admisiones y servicios de facturación de los centros sanitarios. Las quejas recibidas, sin embargo, son una muestra de que las normas que se deben aplicar siguen dando pie a interpretaciones que no se adecuan a los criterios que se están haciendo llegar a los responsables de su aplicación.
En este ámbito de la asistencia a personas extranjeras el Ararteko inició una actuación de oficio al ser conocedor de que los menores extranjeros recién nacidos tienen dificultades para recibir la asistencia sanitaria completa a la que tienen derecho. El problema no se produce a la hora de recibir la atención sanitaria que necesitan, sino al acceder a las prestaciones suplementarias que su médico les prescribe, por ejemplo la farmacéutica.
Ello se debe al tiempo que transcurre desde el nacimiento hasta que sus progenitores obtienen de su país de origen la documentación que la administración competente (dependiendo del supuesto, INSS o Departamento de Salud del Gobierno Vasco) exige para tramitar el reconocimiento del derecho a asistencia.
Es una situación que afecta tanto al o la menor, cuyos progenitores tienen reconocida su condición de asegurado por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, quienes la misma norma, dentro de los supuestos de Asistencia sanitaria en situaciones especiales, reconoce, en todo caso, su derecho a recibirla en las mismas condiciones que los menores que no son extranjeros.
Nos encontramos, por tanto, ante una situación en la que no se ha cuestionado el derecho a recibir la asistencia sanitaria, incluidas todas sus prestaciones, pero en la que el tiempo que transcurre hasta que pueden presentar la documentación requerida, condiciona, de hecho, durante un tiempo prolongado, su efectividad. Durante ese tiempo, en consecuencia, han de hacer frente al coste del cien por cien de las prestaciones suplementarias a la atención médica.
El Departamento de Salud ha informado al Ararteko sobre la respuesta ofrecida a todos los centros asistenciales, que es la siguiente: “En estos casos, no se puede utilizar el aplicativo informático “Presbide” para la tramitación mediante receta electrónica de la prescripción que los pediatras indiquen. En su lugar se extenderá receta oficial de Osakidetza en papel, escrita manualmente, donde se registrará el número de TIS de cualquiera de los progenitores del recién nacido. En la oficina de farmacia, por defecto, le aplicarán el 40% de aportación, de igual manera que lo aplican a las recetas de pacientes desplazados de otras comunidades si tienen menos de 65 años (si fueran mayores de esa edad le aplican el 10% de aportación)”.
Algunas fuentes consultadas sugerían que esta información sobre el modo de actuar, utilizando receta en papel, no era conocida por todas y todos los profesionales sanitarios responsables de la atención de estos y estas menores, lo que llevó al Ararteko a solicitar información complementaria, esta vez a Osakidetza. En la misma petición se ha solicitado aclaración en torno a si el hecho de que las prescripciones se hagan en papel supone un problema a la hora de recoger esas prescripciones en la historia clínica de este colectivo de menores.
Otra cuestión frecuente en las quejas es la relativa a solicitudes de segunda opinión, cambio de médico de cabecera, hospital o de médicos especialistas. En la medida en que afecta a un menor, destacamos una en la que se denegaba un cambio de centro de salud mental.
Su petición, basada en la cercanía (el nuevo centro de salud estaba frente a su domicilio), se fundamenta en el derecho a elegir médico recogido en el.Decreto 147/2015, de 21 de julio, por el que se aprueba la Declaración sobre Derechos y Deberes de las personas en el sistema sanitario de Euskadi. Se trata de una opción que el sistema público de salud ofrece a la persona usuaria para que pueda solicitar cambios en los medios que inicialmente le ha asignado.
La razón esencial de la petición era que el nuevo centro está frente a su domicilio. La denegación se basaba en el hecho de que la planificación no contempla la atención de su hijo en el centro de salud mental al que ahora solicitaba el cambio.
La respuesta a la petición de información del Ararteko explicaba que los criterios para una mejor atención posible por los centros especializados en salud mental infanto juvenil son los establecidos en la zonificación, instrumento que equipara los cupos de pacientes atendidos.
La denegación del cambio solicitado no distinguía, a juicio del Ararteko, dos ámbitos que, aunque no son independientes, se pueden analizar de manera separada. Uno, el que corresponde a los criterios de planificación, por tanto relacionado con las facultades de la administración sanitaria para organizar los medios asignados a la asistencia sanitaria y, otro, el ámbito propio del derecho de elección, que si bien no es absoluto, tiene entidad propia.
Si no se diferencian esos dos ámbitos se corre el riesgo de vaciar el contenido el derecho de elección.
Los motivos que justifican la competencia de la administración para la planificación de los recursos se deben situar en el ámbito de su capacidad discrecional para organizar los recursos disponibles. Pero si esa justificación se traslada miméticamente a cualquier petición posterior que sea expresión de la facultad de elección del usuario, para, con base en la planificación previa, denegar cualquier cambio individual solicitado, entonces se corre el riesgo de vaciar de contenido este derecho. Por ello, si no se justifica el modo en que alteran la organización, la mera alegación de los criterios de planificación no puede llevar a denegar peticiones de cambio de centro.
Si quedara acreditado que la actual organización resultaría afectada con la aceptación del cambio solicitado, cabría pensar en una limitación justificada del derecho de elección. Este derecho podría ser igualmente condicionado si en la específica atención infanto juvenil requerida, como era el caso, la asistencia del menor en el centro de salud mental solicitado no quedara garantizada con similares recursos a los existentes a aquel al que está acudiendo.
Lo que no es posible, a juicio de esta institución, es cerrar la puerta al derecho a la elección sobre la base de eventuales peticiones posteriores, de las que no se habían aportado indicios de que se fueran a presentar (en la respuesta de Osakidetza se señalaba que atender esta petición sería un precedente y su aceptación llevar a un desajuste en la organización establecida). Aceptar este motivo de denegación llevaría a que, dado que los cambios individuales solicitados son siempre posteriores a las planificaciones en las que se basa la organización, su mera existencia vaciara de contenido el derecho individual de elección posterior que el ordenamiento reconoce a las personas usuarias.
La atención sanitaria a otro menor, en este caso con autismo, ha sido objeto de análisis pormenorizado por parte del Ararteko. Este menor necesitaba un tratamiento de odontología que, precisamente por padecer autismo, requería anestesia en quirófano.
Los servicios sanitarios que el menor tenía asignados de acuerdo con la planificación de Osakidetza, eran los correspondientes a su área de salud, Gipuzkoa. Sin embargo, el tratamiento de odontología, porque forma parte del Programa de Atención Dental Infantil (PADI), concertado por el Departamento de Salud, tiene una planificación no coincidente con la del área de salud de Osakidetza. De acuerdo con esta planificación del PADI, la atención especial que necesitaba por su autismo debía ser ofrecida en Bizkaia, ambulatorio de Sestao en primer lugar y, caso de necesitar quirófano, en el Hospital San Juan de Dios, en Santurtzi.
En un primer momento el facultativo de Sestao consideró que la intervención que necesitaba el menor no requería quirófano y propuso hacerlo con un calmante. No fue posible y acordaron hacer revisiones trimestrales coordinadas con su odontóloga del PADI, para ver la evolución de la pieza dental. Más adelante, esta odontóloga les sugirió que se informaran sobre la posibilidad de hacerlo con sedación (sin necesidad de quirófano) pues teniendo en cuenta el avance de la caries no era posible esperar.
Los padres, tras informarse de las opciones existentes, pidieron cita en el Hospital Quirón de Donostia-San Sebastián (centro concertado con el Departamento de Salud, para pacientes de Gipuzkoa que necesitan estas intervenciones). Los padres informaron sobre ello al centro de Sestao y anularon la cita prevista en este centro. En Quirón les indicaron que no era posible intervenir con sedación, pues la intervención sería larga y por tanto era necesaria la anestesia general (quirófano).
Con estos antecedentes, los padres pidieron autorización para la intervención de su hijo en Quirón. La autorización para ser intervenido en dicho centro de Gipuzkoa fue denegada por la administración sanitaria, por no ser el que les correspondía. Pidieron por ello cita en Sestao donde les indicaron que si necesitaba quirófano el centro de referencia era el Hospital San Juan de Dios, en Santurtzi.
Desde un punto de vista administrativo, la respuesta del Departamento de Salud había sido correcta. Sin embargo, por los avatares de la evolución del proceso asistencial, la situación con la que se encontraba el menor en el momento en que solicitaron la autorización que fue denegada para acudir a Quirón, era la de dos propuestas terapéuticas diferentes: en su centro de referencia en Bizkaia (concertado para esta asistencia ) le proponían la extracción de la muela afectada, no así en el centro de Quirón (concertado para pacientes de Gipuzkoa) donde la propuesta de tratamiento era realizar una endodoncia.
Suscitada la cuestión ante el Departamento de Salud en estos términos, la administración sanitaria analizó todos los antecedentes, esencialmente la distinta propuesta terapéutica, y encauzó finalmente la pretensión de los padres atendiendo a la especificidad de las diferentes propuestas.
Las reclamaciones relacionadas con las listas, los tiempos y la información en los períodos de espera para tratamientos y/o intervenciones quirúrgicas afectan, como al resto de ciudadanos y ciudadanas, también a niños, niñas y adolescentes. En este informe de la Oficina de la Infancia y la Adolescencia, en todo caso, destacamos la especial relevancia que estos tiempos de espera tienen en los problemas de infertilidad, máxime cuando las mujeres se acercan al umbral del límite de la edad a partir de la cual sus posibilidades de éxito disminuyen.
En el ámbito específico de la salud mental infanto-juvenil recogemos este año la actuación realizada en torno a los trastornos de la conducta alimentaria (TCA).
Para hacer un seguimiento sobre diversos aspectos planteados por las asociaciones de apoyo a las personas afectadas por trastornos de conducta alimentaria (TCA), el Ararteko abrió un expediente de queja en el que se tomaba como punto de partida la evaluación que se recogía en un Informe deOsakidetza de diciembre de 2014, en respuesta a una petición sobre la atención a estas personas.
El expediente tramitado se ha centrado en dos puntos de aquel Informe: la demanda de creación de una unidad especializada para el ingreso de pacientes graves y la necesidad de completar los servicios de comedores terapéuticos.
Con relación al primer punto, consideraciones de diversa índole han impedido el acuerdo sobre el modo en que se ha de desarrollar tal unidad especializada. Sobre el segundo punto –los comedores terapéuticos–, existe coincidencia en su utilidad, siempre que se encuentren integrados en un esquema asistencial coherente y coordinado.
En el tiempo transcurrido entre la petición de información del Ararteko sobre esos puntos y la correspondiente respuesta de Osakidetza, se mantuvo una reunión entre los representantes de ACABE de cada territorio histórico y representantes de Osakidetza. En esta reunión, a la que también asistió la institución del Ararteko, se abordó la situación actual de los comedores terapéuticos y la atención específica de los TCA, así como las actuaciones previstas para abordar las carencias existentes. Tras contrastar la respuesta de Osakidetza a la petición de información sobre tales aspectos con las tres Asociaciones de apoyo a las personas afectadas por TCA, el Ararteko ha trasladado la Resolución del Ararteko de 14 de julio de 2016, por la que se recomienda a Osakidetza que contemple la dotación necesaria para abordar propuestas de actuación relacionadas con la atención de las personas afectadas por trastornos de conducta alimentaria.
Una última cuestión abordada en 2016 relativa al derecho a la salud de niños, niñas y adolescentes es la que ha ocupado algunos expedientes abiertos a iniciativa del Ararteko con el denominador común de interesarse por la actuación municipal para el control del acceso a bebidas alcohólicas por parte de personas menores. Como ya se citaba en el apartado 2.1.1. al presentar la nueva ley sobre adicciones, aun cuando en otra época hubiera podido parecer una cuestión de orden público, nos encontramos ante una cuestión de salud pública.
La intervención de oficio, realizada ante un número determinado de ayuntamientos, pero con una vocación de análisis general, tenía su origen en manifestaciones de ciudadanos y ciudadanas que, con diferente intensidad y formato, vienen trasladando su preocupación por el consumo de bebidas alcohólicas por parte de adolescentes, además de su sorpresa por la aparente facilidad con la que acceden a ellas, estando prohibida su venta a las personas menores de edad.
El Ararteko concluye su actuación con la constatación de que, realmente, el consumo de bebidas alcohólicas por parte de chicos y chicas menores de edad es un asunto complejo, en el que necesariamente se requiere de la colaboración de todos los agentes, tanto institucionales, como sociales y particulares. En esta ocasión, de manera similar a como en otros momentos lo hiciera con el departamento de Educación o de Sanidad de Gobierno Vasco, dirige a los ayuntamientos vascos un recordatorio de sus obligaciones legales en lo tocante al control del suministro de alcohol a chicos y chicas menores de edad en sus municipios.
La ley a la que nos venimos refiriendo es clara en este sentido en la atribución a las entidades locales, tanto de la función inspectora (por personal que tenga la consideración de agente de la autoridad), como de la imposición de las sanciones correspondientes.
Esta ley, no obstante y como su propio título recoge, aborda el problema de las adicciones desde una perspectiva multidisciplinar e integral, en la que cobra una especial relevancia la prevención (desde un enfoque de salud pública) y, como estrategia básica para ello, la educación para la salud. Siguiendo la Estrategia de la Unión Europea en materia de lucha contra la droga 2013-2020, las medidas enfocadas a la disminución de la demanda y las dirigidas al control de la oferta, aunque de distinta naturaleza, deben resultar complementarias.
En la base de la intervención pública, una vez más, los derechos de niños, niñas y adolescentes. Más en concreto, su derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y a ser protegido de potenciales daños para su desarrollo integral. En coherencia con ellos, las políticas públicas sobre alcohol y menores han de conjugar el trabajo en clave educativa y las medidas que procuren un contexto protector, como sería el caso del control de la venta de alcohol a menores.
Alguno de los ayuntamientos ya ha respondido al Ararteko informando de las actuaciones que en clave preventiva está desarrollando y comunicando su intención de ampliar, en la medida de sus posibilidades, las actuaciones dirigidas al control de la venta y suministro de bebidas alcohólicas a menores.